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肌层浸润性膀胱癌化疗临床应用与进展 　　摘要：肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗手段是根治性膀胱切除术，该手术并发症多，术后肿瘤复发及转移风险高，术前或术后予以辅助化疗能有效地提高患者生存率，降低复发率，同时能增加部分患者保留膀胱的可能性，笔者就肌层浸润性膀胱癌的不同辅助化疗手段研究进展及临床应用情况作一综述。 　　关键词：肌层浸润性膀胱癌；辅助化疗；新辅助化疗；靶向治疗 　　中图分类号：R737.14 　　文献标志码：A 　　文章编号：1008-2409（2015）02-0124-05 　　膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2%，在我国男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤第7位，女性排在第10位以后。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive blad-dcr cancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）。70%膀胱癌的新发病例是NMIBC，30%为MIBC。根治性膀胱切除术（raclical cysrectomy，RC）和盆腔淋巴结清扫术为MIBC标准治疗手段。由于膀胱癌生物学行为复杂，易复发、多发及转移，MIBC治疗的整体预后不理想。文献报道对于肿瘤局限于膀胱内且淋巴结阴性MI-BC患者，单纯行RC治疗5年生存率可达80%；但是，对于肿瘤侵出膀胱的MIBC患者，单纯行RC其5年生存率为40%～50%，而有淋巴结转移者，5年生存率仅为15%～35%。临床上常会辅以放、化疗来改善患者预后。 　　1 新辅助化疗 　　1.1 新辅助化疗的意义 　　新辅助化疗（neoadj uvant chemotherapy，NC）也称术前化疗（preoperative chemotherapy，PC）是浸润性膀胱癌治疗的重要辅助手段之一，NC能控制局部病变，使肿瘤降期，消除微转移灶，提高患者术后远期生存率，对部分患者能增加其保留膀胱综合治疗的可能性，有效改善患者治疗后的生活质量。大量国内外研究指出新辅助治疗对MIBC预后有明显改善作用，欧洲癌症研究和治疗协会（EORTC）组织的多中心随机研究比较了膀胱切除术十新辅助化疗方案CMV（顺铂十甲氨蝶呤十长春新碱）与单纯膀胱切除术，结果提示前者生存益处提高5%，同时死亡风险降低l6%。2005年进展期膀胱癌Meta分析协作会做了一个荟萃分析，结论为新辅助化疗联合手术可降低患者术后癌性死亡危险的25%，并提高3年总体生存率9%。 　　1.2 新辅助治疗的应用现状 　　从20世纪80年代开始，铂剂为基础的多药联合方案（MVAC）开始应用于MIBC的术前化疗，取得了较好的临床效果，然而在临床使用率却不高，美国的数据库表明，仅有9%的患者接受新辅助化疗，1998～2003年仅1.2%MIBC患者接受NC，2003～2008年有12%患者接受NC，其中8%接受以顺铂为基础的NC。国内开展新辅助化疗时间较晚，许多单位在临床工作中探索NC的应用方法中获得较理想结果，但NC在临床的应用仍不广泛。影响新辅助治疗的临床推广主要原因有如下几点：①新辅助治疗建立在临床分期基础上，而临床分期多存在误差，不能准确筛选出适合NC的患者。②化疗的毒副作用导致患者耐受力下降，影响化疗进一步实施。③部分患者对化疗耐受，治疗无效延缓手术治疗时机；但是近年来国内外许多医疗研究中心展开对新辅助化疗的临床研究，并探索改进NC的方法，通过生物学指标识别化疗敏感患者、改进化疗方案和改良用药途径及用药剂量，均能有效提高患者化疗的应答率，降低毒副反应，更有效地改善患者预后，提高NC在临床的使用率。 　　1.3 新辅助化疗的进展 　　从20世纪70～80年代至今，新辅助化疗从药物方案、适应证、用药手段等方面均有明显改进。以顺铂为基础的MVAC（甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素和顺铂）方案已经在临床上使用了近30年，被认为是治疗膀胱癌的传统标准化疗方案，已有大量临床及基础研究证实该方案的有效性，然而近50%的患者因该方案的毒副作用较大而减少化疗剂量，从而使其疗效颇受影响。抗肿瘤药物吉西他滨的出现改变了传统化疗方案，吉西他滨抗肿瘤机制是抑制DNA合成，而顺铂是抑制DNA复制，二者联合使用具有协同作用，研究证实GC方案（吉西他滨十顺铂）能获得与MVAC -致的临床疗效，而且毒副作用更小。被推荐为新辅助化疗新的一线方案。Von等纳入405例MIBC患者比较GC方案与MVAC方案疗效，有效率49%VS46%，化疗相关死亡1%VS3%，中性粒细胞减少症7I%VS82%，两种方案5年生存率差异无统计学意义。研究结果显示：GC方案与MVAC方案疗效相当，但其安全性、耐受性更好，是绝大多数患者优先选择方案。因此，GC方案逐渐取代MVA