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胆道感染时抗生素药物合理应用临床探讨 　　【摘要】 目的：探讨胆道感染的治疗要重视病原菌变迁和细菌学检查。旨在为临床医学提供可靠的理论依据。方法：选择抗菌药物应从抗菌活性、药动学特点、药物在胆汁中浓度、毒副作用、细菌耐药性综合考虑。结果：用药效学参数评价联合用药和设计最佳给药方案，这样才能把药物、细菌、机体三者的作用关系进行整合，指导临床更加合理地使用抗菌药物。 结论：胆道感染的病原菌有所变迁，但在治疗胆道感染时须引起重视，在胆道感染时合理应用抗生素药物尤其重要。 　　【关键词】 抗生素；胆道感染；合理用药 　　【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0432-02 　　胆道感染是侵入胆道的细菌，在结石、狭窄、外来压迫等机械性梗阻因素和伴随的充血、水肿、痉挛等因素的刺激下异常繁殖引起的。重症急性胆道感染的病死率15%。应用抗菌药物是临床治疗胆道感染的重要措施。笔者就胆道感染病原菌的变迁，抗菌药物的综合评价，用药效学原理指导临床合理用药作一简要综述。 　　1 胆道感染病原菌的变迁胆道内细菌直接或间接来源于肠道，胆汁内细菌菌种与肠道内菌群有相关性 　　常见的需氧菌中，G-杆菌占70%，主要是大肠埃希菌，其次是肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌。G + 菌占30%，主要是肠球菌，其次是金黄色葡葡球菌和表皮葡萄菌。厌氧菌中主要是脆弱类杆菌和梭状芽胞杆菌。近几年，临床细菌学调查提示，胆道感染的病原菌有所变迁[1]。虽因地区、人群有所不同，但在治疗胆道感染时须引起重视。 　　1.1 厌氧菌感染概率增加：卢 云等[2]报道，在67例阳性胆汁培养中，各型厌氧菌总检出率55.2%。 其中最常见的是脆弱类杆菌，在胆红素混合结石中厌氧菌阳性率高达84.2%。石景森等[3]报道，29例胆囊癌胆汁中厌氧菌检出率65.5%，胆囊癌中心组织厌氧菌检出率55.6%，均以产气荚膜梭菌为主。 厌氧菌多来自胃肠道的内源性感染。 　　1.2 G + 球菌感染明显增多：石景森等[3]报道，在234例阳性胆汁中，金黄色葡萄球菌阳性100例，非致病性球菌16例，占阳性病例36.6%。万柳华等[4]报道，117例胆结石患者的胆汁培养，结果G + 球菌44.4%，其中粪肠球菌50.0%。肠球菌感染上升居胆道感染菌的第2位。 　　1.3 真菌感染率有上升趋势：随着抗生素和免疫抑制药的广泛使用，真菌感染率不断增多。 蔡东贵等[5]报道，176例胆汁阳性病例，白色念珠菌感染9%，其他念珠菌感染2%。 　　1.4 L型细菌的产生：胆汁具有乳化脂质的作用，可激活自溶酶，使细菌细胞壁受损形成L型细菌。 L型细菌抗原性减弱，能逃避免疫攻击，可长期生存，是胆囊内潜在菌群存在的主要形式。石景森等[6]报道，在38例单纯胆囊炎胆汁中，L型细菌检出率59.2%；在92例胆囊结石胆汁中，L型细菌检出率66.1%。 　　2 抗菌药物的综合评价治疗胆道感染抗菌药物的选择，应从药物对病原菌的抗菌活性、药动学特性、药物在胆汁中浓度、药物不良反应、病原菌对药物的耐药性等方面综合考虑 　　2.1 青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林属酰脲类青霉素，对G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）、G + 球菌（肠球菌）均有杀菌作用。其在胆汁中浓度明显高于血清浓度，静脉注射1 g后，胆汁浓度分别可达467，114，150 mg?L。 对铜绿假单胞菌敏感率为70%～80%，对大肠埃希菌耐药率高达51.5%。 适用于单一细菌引起的轻、中度胆道感染。 　　2.2 头孢菌素类：第一代头孢菌素，对G + 球菌作用强，对G-杆菌作用弱，易被其产生的 β内酰胺酶破坏，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。可选用的有头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林，在胆汁中的浓度分别是血清浓度的4.0，2.5，0.8倍。 头孢唑林是第一代中对 G-杆菌作用最强的，常作为胆道手术预防用药。黎占良[7]报道，在胆囊摘除术中，术前注射1g头孢唑林，伤口感染率可由对照组的16.9%降至3.2%。头孢硫脒对肠球菌有特效，适用于其他药物治疗无效的肠球菌引起的胆道感染。第二代头孢菌素，对G + 菌抗菌活性稍低于第一代，对G-菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。可选用的有头孢呋辛，虽胆汁浓度与血清浓度相同，但比最小抑菌浓度（MIC）高10倍。第三代头孢菌素，对G + 菌的抗菌活性低于第一代，对G-菌的抗菌活性强于第二代，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、厌氧菌均有效。可选用的有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶。 头孢曲松静脉滴注后40%以原形从胆汁排泄，胆汁浓度是血清浓度的3～8 倍，t1/2 长达7 h。头孢哌酮1 g 静脉滴注后，胆汁浓度可达3.1 mg?L，在抗菌药物中胆汁浓度最高。 　　2.3 氟喹