腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤切除术中应用.docVIP

腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤切除术中应用 　　【摘要】 目的：总结腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的临床效果。方法：收集我院2012年2月 ～ 2014年12月采用腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除手术15例患者的临床资料，其中11例采用三孔法腹腔镜联合胃镜切除，4例行常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜切除，2例合并有胆囊结石，故联合行腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）手术。结果：15例均在腹腔镜下完整切除肿瘤，无中转开腹手术，肿瘤直径3.5 cm（2.0 ～ 6.2 cm），平均手术时间82 min（63 ～ 158 min），平均术中出血量58 ml（20 ～ 100 ml）。术后病理检查及免疫组化结果证实为间质瘤，标本切缘均为阴性。术后平均排气时间2.8 d （2 ～ 4 d），术后平均住院6.8 d （5 ～ 9 d）。15例随访6 ～ 33（中位数18）个月，无复发及远处转移，亦无死亡病例。结论：腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤切实可行，有望成为治疗胃间质瘤的重要术式。 　　【关键词】 腹腔镜；胃镜；胃间质瘤 　　胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor GIST）是胃肠道间叶组织源性肿瘤，起源于消化道Cajal细胞，其临床症状不典型，超声内镜对GIST诊断有较高的价值[1]， DOG-1、CD117阳性是最具有确诊价值的依据[2]。因腹腔镜具有手术创伤小、术后腹腔粘连轻、美容效果好、术中出血量少及住院时间短等优势，已被应用于胃间质瘤的治疗[3]。我看2012年2月 ～ 2014年5月对15例胃间质瘤患者实施腹腔镜手术并完整切除，现报道如下。 　　1 临床资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组共有15例，男性9例，女性6例，年龄41 ～ 74岁（中位年龄53岁）。临床首发症状：10例上腹部胀痛，3例反酸， 2例体检胃镜发现肿物，肿瘤直径3.5 cm（2.0 ～ 6.2 cm），均为单发，包膜均完整。肿瘤位置：胃底5例，胃底体交界处2例、胃体7例，胃窦部1例。术前检查的方法有上消化道钡餐造影、胃镜、超声内镜以及CT等。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1多孔腹腔镜手术：采用气管插管全麻，取患者仰卧，头高脚低位，双腿分开。通常采用三孔法，以病灶位于胃底大弯侧为例，取脐下缘长约1.5 cm皮肤切口，置10 mm Trocar（观察孔），建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg左右；左锁骨中线肋缘下约5 cm处，置入12 mm Trocar（主操作孔）；右锁骨中线肋缘下约5 cm处，置入5 mm Trocar（辅助操作孔）。探查腹腔，未见腹水，肝、胆、脾、胰、小肠及结肠镜无明显异常，横结肠系膜及肝十二指肠韧带未见明显肿大的淋巴结，于胃大弯侧打开胃结肠韧带，行术中胃镜定位发现肿块位于胃底大弯侧，以超声刀离断胃短血管，游离胃大弯至胃底部，在胃镜的配合下，予60 mm直线型切割闭合器完整切除胃底肿块及周围部分正常胃壁组织，切缘距肿瘤边缘约2 cm，再次胃镜检查确认无肿块残留，胃壁无渗血，以3-0 Vicryl线间断加固缝合胃底切缘，标本置入标本袋于主操作孔取出，即行快速行冰冻病理组织检查以排除胃癌。生理盐水冲洗腹腔并吸尽，检查无活动性出血及渗漏后，左上腹引流管于体外戳孔引出并固定。 　　1.2.2单孔腹腔镜手术：（以病灶位于胃底体交界处为例）取患者“人”字形仰卧体位，脐轮下缘作长约3.0 cm皮肤切口，置入1.0 cm Trocar，建立CO2气腹（腹压维持在12 mmHg左右），并另置入0.5 cm及1.2 cm Trocar，三者呈倒“品”字型（图A），全面仔细探查腹腔，未见腹水及明显肿大的淋巴结，打开胃结肠韧带，胃镜定位发现位于胃底体交接处肿块（图B），以电钩于肿块浆膜层作标记后，超声刀游离胃短血管并离断后，提起肿块周围正常胃壁组织，并于肿块周围2 cm处予60 mm切割闭合器闭合拟局部切除胃壁（图C），同时胃镜确认肿块已完全包含在将要切除的胃壁组织中，击发后松开闭合器，仔细检查胃腔及腹腔未见活动性出血，将切除的标本置于标本袋中，经脐部取出，快速行冰冻病理组织检查，提示切缘阴性。再次置入Trocar清洗腹腔，未见明显渗血后留置引流管一根于脐下切口引出（图D）。 　　A：单孔倒“品”字型3个Trocar B：胃镜定位 　　C：肿块根部为中心切除胃壁 D：留置引流管 　　2 结果 　　2.1 手术结果 术中腹腔镜探查及胃镜检查均可确定病灶位置。其中11例行3孔法腹腔镜联合胃镜切除，4例行常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜切除，其中 2例患者因患有胆囊结石，故同时联合行腹腔镜胆囊切除术。肿瘤直径3.5 cm（2.0 ～ 6.2 cm），手术时间82