超声引导穿刺在I期经皮肾镜取石术中临床应用.docVIP

超声引导穿刺在I期经皮肾镜取石术中临床应用 　　[摘要] 目的 评价术中超声引导穿刺建立通道在经皮肾镜治疗上尿路结石的有效性和安全性。 方法 整群收集2008年7月―2014年10月采用超声引导下I期经皮肾镜碎石取石术治疗289例上尿路结石患者，对结石清除率和并发症等进行回顾性分析。 结果 286例I期穿刺成功，其中23例为嵌顿性输尿管上段结石，其结石清除率为100%，肾结石清除率为96%（252/263）；超声引导穿刺通道建立时间15～54 min。3例穿刺失败，未发生严重并发症。 结论 术中超声引导穿刺通道建立在经皮肾镜治疗上尿路结石穿刺定位准确、操作方便、穿刺成功率高，缩短取石时间，提高取石成功率。 　　[关键词] 术中超声引导；经皮肾穿刺；上尿路结石；PCNL 　　[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）01（c）-0182-02 　　经皮肾镜取石术（invasive percutaneous nephrol- ithotomy，PCNL）近年来在我国发展迅速，其发展有普及之势，因具有损伤小、并发症少、恢复快、对残留结石可重复取石等优点，已成为治疗上尿路结石的主要方式之一，其手术成功的关键是如何建立良好的经皮肾通道，而建立经皮肾通道曾一度认为X线引导是较好的影像工具，随着介入性超声的临床应用越来越广泛，术中超声引导因其实时性、无射线损伤等优点逐渐被临床医师接受，并取得良好效果，逐渐取代了X线成为主要影像工具。 2008年7月―2014年10月，该院成功采用术中超声引导下经皮穿刺肾造瘘，输尿管镜直视下气压弹道碎石术289例，疗效确切，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　整群选取该院自2008年7月―2014年10月收治的共289例患者资料，其中男191例，女98例。年龄24～71岁，平均（46±3）岁。结石位于左侧149例，右侧117例，双侧21例，萎缩肾结石 1例，马蹄肾结石1 例；合并肾积水267例，无积水22例。术前均常规行泌尿系彩超、尿路平片和静脉尿路造影检查。既往PCNL治疗后残余结石1例，曾同侧输尿管切开取石2例。 　　1.2 仪器 　　Pillips D3 彩超，3.5～5 MHz凸阵探头，16G穿刺针，斑马导丝或超硬导丝。 　　1.3 方法及穿刺过程 　　1.3.1 穿刺准备 查阅病历，熟悉病史，阅读相关影像资料，超声探查患肾结石大小、多少、分布及积水情况，了解肾脏周围毗邻，与临床医师沟通，确定穿刺点和穿刺路径。 　　1.3.2 穿刺过程 确定穿刺肋间，一般取11肋间或12肋下，肩胛下角线与腋后线为穿刺区域，一般选中上盏或直接穿刺结石部位，测定目标盏至皮肤距离，16G穿刺针在超声实时引导下进行穿刺，针尖进入目标盏后，拔出针芯见尿液流出。 　　1.3.3 通道建立及碎石取石 置入导丝，超声实时查看导丝位于肾盂内。于穿刺针周作0.5 cm小切口，退穿刺针，沿导丝依次用筋膜扩张器将通道扩张至24F，24F带鞘管进入，退出扩张器， 输尿管肾镜通过鞘管进入肾盂探查结石；气压弹道碎石，高压灌注泵持续冲洗或钳夹取石。 　　1.4 观察标准 　　术中引导穿刺有积水者穿刺见尿，无积水者观察到导丝进入肾盂，注水成功，碎石通道顺利建立为止。 　　2 结果 　　286例结石均Ⅰ期超声引导穿刺一次性建立通道，成功率为98.9%，其中肾上盏通道56例，中盏143例，下盏84例；单通道270例，双通道12例，三通道1例。通道建立时间15～54 min，平均约（19±6）min；所有患者均无胸膜损伤、气胸、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、大出血、术后感染等严重并发症发生。3例见肾周少量积液，其中1例合并少量腹腔积液，均未经治疗自行消退。3例穿刺失败中转外科切开取石，其中2例因积水过少及肥胖，导丝进入肾盂，在筋膜扩张阶段导丝弹出，通道丢失，二次穿刺不成功，另1例穿刺过深形成穿通伤，建立通道失败，后改为开放手术。 　　3 讨论 　　复杂性肾结石目前进行开放性手术还是主要的治疗方法[1]，但开放手术难度大，并发症多。近年来PCNL在国内应用取得良好效果，其手术成功的关键是如何建立良好的经皮肾通道[2]。 　　该组289例患者，均为徒手穿刺，286例Ⅰ期超声引导穿刺一次性建立皮肤肾脏通道，3例穿刺失败，穿刺成功率为98.9%，与文献报道[3]的99.7%一致，说明只要掌握穿刺的技巧和方法，穿刺的成功率较高，需要注意的是通道建立的时间长短以及能否成功建立通道除了取决于病人是否肥胖、肾脏位置，还取决于超声医师的穿刺经验、熟练度以及与临床医师配合的默契程度，制定个性化的穿刺途径和入路。 　　至于建立的通道是单通道、双通道还是多通道取决于结