连续性血液净化治疗临床应用进展.docVIP

连续性血液净化治疗临床应用进展 　　【中图分类号】R459.5 　　【文献标识码】B 　　【文章编号】1004-4949（2014）12-0738-01 　　连续性血液净化（continuous blood purification ，CBP）是近年来发展起来的新的血液净化技术，是通过弥散和（或） 对流、吸附机制，缓慢、连续地进行溶质交换和水分清除的血液净化疗法的统称。由于治疗的连续性，血流动力学的稳定性，特别是能够有效的清除循环中的炎性介质，使得这种治疗方法不但应用在急慢性肾功能衰竭，而且已广泛地被应用于非肾脏疾患，特别是一些危重病，如全身炎性反应综合征（SIRS） ，多器官功能障碍综合征（MODS） ，急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ，心力衰竭，电解质紊乱，重症胰腺炎，药物或毒物中毒等，是抢救危重病患者的重要治疗措施之一，其地位与机械通气和全胃肠外营养（ TPN） 同样重要[1] 。本文对CBP 的临床应用进展作一阐述。 　　1 发展背景 　　1977年，Kramer等[2]首先提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），并应用于临床。1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），并逐渐取代CAVH。1987年，Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD），它能更多地清除小分子物质。 1992年，Grootendorst等[3]研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过（HVHF）。1998年，Tetta等[4]提出连续性血浆滤过吸附（CPFA），其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。经过30多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救也有称之为连续性血液净化（CBP）。目前连续性血液净化（CBP） 常用的方式有： 静脉-静脉血液滤过（ CVVH ） 、缓慢连续超滤（ SCUF） 、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD ） 、连续性静脉-静脉血液透析滤过（ CVVHDF） 、连续性高流量透析（CHFD） 、高容量血液滤过（ HVHF） 、连续性血浆滤过吸附（CPFA） 。 　　2 CBP的作用特点 　　2.1 血流动力学稳定 　　CBP 与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为血液动力学稳定[5]：因其具有持续、缓慢、稳定的特点，对血浆胶体渗透压及有效循环血量影响小。可以清除更多的液体量，无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况。等渗地超滤有利于血浆再充盈，肾素血管紧张素系统稳定，细胞外液渗透压稳定，治疗中体温下降，同时，由于清除炎症介质等具有血管活性的物质，因此能较好地维持血流动力学的稳定性。CBP也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。 　　2.2 溶质清除率高 　　CBP时溶质清除率高，尿素清除率30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CBP清除中?p大分子溶质优于IHD。CBP能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。 　　2.3 清除炎症介质 　　严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎症介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CBP使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300000的分子。大部分细胞因子分子量为10000-300000的中分子物质，Bellomo 等[6]证实，CBP使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8 ）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。CBP可清除大量的炎症介质、心肌抑制因子等中分子毒素，从而对SIRS等疾病的病理生理产生有益影响，进一步扩大了其临床应用范围[7]。 　　2.4 有利于营养支持 　　CBP能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 　　2.5 CBP的缺点 　　与IHD相比，CBP有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；在重症患者凝血功能障碍，连续抗凝，会出现出血倾向或出血加重。②滤