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儿科考前辅导精华版.doc
PAGE \* MERGEFORMAT 6
病例一
男,7岁,入院日期:20××-05-05
主诉:发热伴咳嗽3天
现病史:患儿3天前出现发热,体温最高39.6℃,口服退热药物后可降至正常,间隔3~4小时再次出现发热,伴咳嗽,为阵发性咳,夜间及活动后较重,痰少不易咳出,自诉咽痛,无喘息,无呼吸困难,无鼻塞流涕,无声嘶,无腹痛、腹泻、呕吐,无尿频尿急尿痛,发热时头痛、四肢酸痛、乏力,热退后好转。 2天前就诊于我院门诊,查血常规WBC 8.95×109/L,N68.1%,给予阿奇霉素口服2天,病情无好转,入院当日于我院门诊就诊,拍胸片示右上肺大片状密度增高影,为进一步诊治收入院。患儿自发病以来精神睡眠一般,食欲欠佳,大小便正常。
入院查体:体温39.1 ℃,心率100次/分,呼吸20次/分,神志清,精神可,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ度,双侧胸廓活动度一致,触觉语颤对称,叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心前区无隆起,未触及震颤,叩诊心界不大,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未触及包块,无压痛,肝脾肋下未及,麦氏点压痛(—)。腹壁反射存在,双侧膝腱反射对称引出,颈软,双侧克氏征(—),布氏征(—),巴氏征(—)。
肝功: ALT 136 U/L,AST 67 U/L。
腹部B超无明显异常。
心肌酶:CK-MB 47,入院第3天及第12天复查均正常。
心电图:窦速。
CRP 1.17mg/dl
ESR 13mm/h
病例二
男,4天,主因“发现皮肤黄染2天”入院。
患儿两天前始由家长无意中发现颜面皮肤黄染,渐加重,波及躯干及四肢,今测微量胆红素19.8mg/dl,由产科转入新生儿病房。
患儿为第二胎第一产,孕39周因羊水早破18小时,臀位剖宫产。无宫内窘迫及生后窒息,胎盘羊水脐带无异常。出生体重3500g。生后即开奶,纯母乳喂养,吃奶好。起病以来精神反应好,哭声响,睡眠可。胎便第一天始排,现已转黄便,尿量多,尿色正常。其母血型为“O”,子血型为“B”。
查体:T 36.5℃,P 120次/分,R35次/分,Wt 3400g。颜面、躯干及四肢皮肤中度黄染,色金黄。巩膜黄染。呼吸平稳,双肺呼吸音清。心律齐,心音有力,未闻杂音。腹平软,肝肋下2cm及边,质软缘锐,脾未及,脐部干燥未脱。前囟平,肌张力正常。
参考模板
一、病例特点模板
1 患儿男/女,年龄分期,发病季节,急性/亚急性/慢性起病,急骤进展(渐进性加重…),病程几天/几个月/几年;
2 以“……”为主诉;
3 必要时精炼归纳主要症状的特点和重要的阴性症状;
4 必要时精炼归纳主要体征的特点和重要的阴性体征;
5 精炼归纳已有的辅助检查结果;
6 必要时附诊治经过、既往史、个人史、发育史、家族史等。
(注意:言多必失,字越少越好)
二、诊断和鉴别诊断模板
1 主要诊断及诊断依据(四句话):
(1)摆事实:××病的临床特点是…,该病人的临床特点是…,
(2)说观点:符合本病诊断的是…,不符合本病诊断的是…,
(3)下结论(诊断倾向,必须有):目前(确诊,疑诊,需排除,明确排除…)本病
(4)讲未来:需要进一步(行…辅助检查、观察疾病转归、观察用药疗效、…)。
2 鉴别诊断一:
3 鉴别诊断二:
4 鉴别诊断三:
病例特点、诊断和鉴别诊断注意事项:
1 强调提炼(用形容词)、总结归纳,避免出现具体数字;
2避免不针对病人,无诊断倾向,进一步诊疗措施无指向性(每句话都是有用的);
3不要轻易说“行…检查以除外本病”;
4 多个主要诊断,可以合并的应合并诊断(如肺炎合并心衰、上呼吸道感染合并热性惊厥,腹泻合并脱水);
5 诊断要全(肺炎、先心、贫血、佝偻病、21三体、腹泻、脱水、电解质)
6 常见病种的鉴别:
肺炎——鉴别病因:细菌、病毒、支原体、其他
腹泻——鉴别病因:感染性(细菌、病毒、其他)、非感染性(症状性、过敏、喂养不当、其他)
发热——鉴别病因:感染性、非感染性(免疫、肿瘤血液病)
发热伴惊厥——鉴别病因:中枢感染(细菌、病毒、结核、真菌)、感染中毒脑病、癫痫、其他
发热伴皮疹、淋巴结肿大——注意特殊疾病:川崎病、传单
小细胞贫血——鉴别病因:缺铁、地中海、肺含铁血黄素、其他
大细胞贫血——鉴别病因:B12、叶酸、非营养性原因
水肿、血尿、蛋白尿——肾炎?肾病?
早期新生儿黄疸——鉴别病因:溶血、围产、感染、母乳、其他
(10)早期新生儿呼吸困难——鉴别常见疾病:RDS、湿肺、吸入、肺炎
(11)新生儿反应低下——鉴别败血症(先天后天、病原学)、中枢感染、缺氧缺血脑损伤、颅内出血、代谢紊乱、低体温等三、诊疗计划模板(先诊后治,先检验后检查)
1 辅助检查计划
常规检查(血尿便)
病因学检查,诊断必备(必要的体液标本、感染、生化指标、标志物、影
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