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面向跑道侵入预防案例分析方法 　　摘 要：由于空中交通活动的日益频繁，近年来国内很多机场为了解决地面交通拥堵，开始建设并运行多跑道，地面活动的增加导致跑道侵入事件发生的概率大幅增加，稍有疏忽就有可能酿成大祸。跑道侵入事件造成了不可忽视的经济损失和安全隐患，极大程度地影响着机场的正常运行。 　　文章通过统计全球跑道侵入现状，分析了跑道侵入对机场安全运行的严重影响，强调了保证跑道安全、预防跑道侵入的意义；接着介绍了跑道侵入的定义、形式和严重等级，通过人为因素SHEL模型从人为差错、环境、通信、设备、管理等各个方面逐一分析可能引发跑道侵入事件的不安全因素，并运用风险管理方法对机场运行的危险源进行辨识。之后将这种模式和方法运用到跑道侵入实际案例的分析中去，发现在跑道侵入的诱发因素中，人为差错表现得尤为突出。以此为基础，作者进一步并提出了一系列降低风险减少损失的建议，用以预防和管控跑道不安全事件。 　　关键词：跑道侵入；人为差错；安全管理；人为因素模型 　　一、影响跑道侵入的因素分析 　　1.1 SHEL模型 　　在此，我们可引入SHEL模型进行分析。它包括以下四个要素：软件（software，S）、硬件（hard ware，H）、环境（environment，E）、人（live ware，L），SHEL模型专门用于研究和描述各要素间的相互关系。 　　在跑道侵入事件中，其关系可进行如下解析： 　　人员-硬件（L-H）：人员与物理工作环境的相互作用。 　　人员-软件（L-S）：人员与工作场所中的支持系统间的关系。 　　人员-环境（L-E）：人员与内部和外部环境之间的关系。 　　人员-人员（L-L）：在工作场所中，人员与人员之间的关系[7]。 　　在该模型中，人与机场硬件、软件的关系是影响机场安全运行的因素之一，但由于设备更新周期较长，管理程序修订、人员培训亦较为规律，所以人与硬件设备、软件程序资料之间的关系相对固定，在充分了解熟练掌握设备，严格履行运行程序，加强自身学习之后，这种关系基本能够保持稳定不变。 　　人与环境因素间的关系也具有一定的持久性，除却天气的不定性，机场布局和表面环境很少会变化，只要机场标识清楚明晰，相关人员对其足够熟悉，基本便可杜绝差错，这就意味着在一定时期内，人与环境的关系也是相对稳定的。 　　相比而言，人与人之间的关系有着更特殊的地位。这种关系的不确定性较强，可变因素多，变化周期短，变化形式不确定，对机场运行安全的影响更为直接，但正因为是人的因素，同时也容易改善。 　　1.2人为因素分析 　　调查分析得知，人为差错是导致所有跑道侵入事件的共同因素，所有的跑道侵入事件从某种意义上来说都是人为差错的最后产物。人为差错产生的源头有三种：管制员差错、飞行员差错、地面车辆及行人差错[1]。本文将分别对这三个群体进行分析。 　　造成跑道侵入事件的管制员差错包括以下原因： 　　[1]对信息短暂遗忘，忘记对航空器、车辆已发出的起降、滑行许可或跑道关闭； 　　[2]与飞行员、地面车辆运行人员间的沟通失误，接收指令错误或复述错误； 　　[3]对航空器间隔判断错误； 　　[4]管制员席位之间沟通协调不足，移交不规范； 　　[5]错误辨认某架航空器并发指令给错误的航空器； 　　[6]精神状态不佳，注意力不集中； 　　[7]机场交通拥堵，管制员工作负荷过大。 　　造成跑道侵入事件的飞行员差错包括以下原因： 　　●对机场布局、整体环境不够熟悉； 　　●操作不规范； 　　●对管制员指令复诵正确后却未能正确执行指令； 　　●错误地接收了管制员给其他航空器发出的指令。 　　造成跑道侵入事件的车辆、人员差错包括以下原因： 　　●未经管制许可擅自进入飞行活动区； 　　●向管制员报告的位置有误； 　　●没有使用标准的无线电通话； 　　●人员未得到充分培训，对规章制定不熟知。 　　1.3 根据风险管理模式分析跑道侵入事件发生因素 　　风险管理，即对现有的危险及可能威胁到系统正常运行的后续风险进行分析、识别、等级评估和隐患排除或将之危险性降低到可接受的程度的过程。风险管理的基本流程如图所示，要研究跑道侵入的影响因素，我们进行第一步，潜在危险的识别判断。 　　跑道安全风险管理的基础是识别跑道危险源，对系统中已知存在和可能存在的所有危险加以分析辨识，发掘诱发安全事故的各种潜在原因。危险源主要包括：人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不利因素及安全管理方面存在的缺陷[2]。因此分析跑道安全的第二类危险源，我们可以从以下几方面入手。 　　（1）空中交通管制 　　跑道侵入事件的空管影响因素可归纳为五种：程序因素、设备因素、通话因素、个人能力因素和管理?任。 　　（2）飞行运行 　　导