骨科病人的围手术期管理演示文稿.ppt

骨科病人的围手术期管理 什么是围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。 　　　手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一个十拿九稳的手术可以完全毁于术前准备的微小疏忽，一次成功的手术也可能失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。 术前要思考的问题 手术是必需的吗？病人获益 有无手术禁忌？Not die on table 手术方案是否最佳？效果、创伤、花费 术前准备是否就绪？不打无准备之的仗 明确诊断 (否) 手术指征 (是) 保守治疗 准备手术 (有)手术禁忌症(无) 消除手术禁忌症 行手术准备 急诊手术 限期手术 择期手术 骨科手术的类型 择期手术：先后天畸形的矫正手术，骨的良性肿瘤； 限期手术：恶性肿瘤，闭合性骨折； 急诊手术：开放性损伤、急性脊髓神经损伤、闭合性大血管损伤、少数闭合性骨折。 手术分级 (一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 (二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 (三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 (四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 一、术前准备 行手术准备 急诊手术 限期手术 择期手术 行简单手术准备 必要的骨科治疗 排除手术禁忌症 择期手术 手术 交待手术的必要性 取得家属理解和配合 签手术同意书 急诊手术的术前常规准备 特别紧急手术：直接送手术室、备血、请求上级医师支援、取得相关科室的配合； 急诊手术：血常规、出凝时、HBsAg、HIV、HCV、RPR、心电图、备血 (二）、择(限)期手术 的术前准备 (一)、必要的骨科治疗 1.术前牵引有利于缓解关节、肌肉挛缩，维持复位； 2.闭合骨折可先行石膏或夹板临时固定以减少患者痛苦，避免进一步损伤； 3.减缓软组织肿胀：抬高患肢、药物消肿等 (二)、排除手术禁忌症之一明确诊断 1.详细了解病史：现病史、既往史(既往病史、手术史)、过敏史、月经史、职业及生活习惯、家族史等； 受伤史：高能、低能创伤 2.认真查体：不要盲目依赖检查、检验 3.必要的检验：血常规、出凝血时、生化… 4.必要的辅助检查：X线、CT、MRI、超声… 哲学：一元论 (二)、排除手术禁忌症之二全身因素 1.注意可能影响手术成功(进行)的他科因素； 2.请相应的科室会诊协助治疗或评估病人耐受情况； 3.择期手术要将内科疾病控制在许可的范围再行手术治疗。 需要考虑的全身因素 神经系统：2月内脑出血、脑梗 心血管系统：6月内心梗史、室性心律失常（5次/分）、心功能不全 呼吸系统：呼吸衰竭、严重的肺部感染、哮喘 内分泌系统：血糖（13、10、8）、甲亢、长期使用激素 造血系统：凝血异常、贫血 其他：肝功能、肾功能、月经… ?外科疾病对 机体的影响 主要脏器的功能变化 全身 状况 术前准备 的要求 一 类 ⅰ 级 局限，无或极小 基本正常 良 好 勿需准备 ⅱ 级 较少，易纠正 早期，代偿期 较 好 一般准备 二 类 ⅲ 级 较明显 轻度，失代偿期 差 准备，纠正失偿脏器的功能 ⅳ 级 严重 严重，失代偿期 极 差 (二)、排除手术禁忌症之二局部因素 1.局部有感染； 2.软组织肿胀(覆盖)； 3.其他。 (五)、拟定手术方案 1.手术的核心方式：内固定、植骨、截骨、神经减压、神经吻合、血管吻合、肌腱吻合、皮瓣… 2.手术的入路； 3.手术体位； 4.可能使用的固定材料、手术器械； 5.合适的麻醉。 （六）、为手术的具体实施作准备 1.适应性锻炼：床上排便、拉伸气管 2.饮食管理：以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。术前要禁食＞12h，禁饮＞6h； 3.肠道准备：骨科一般勿需准备，排便可减缓腹胀，必要时可灌肠； 4.备皮：定义、内容、范围（P７）。 5.备血：血型、估计出血量、签署输血同意书 失血量的估计 　1）小纱20ml、大纱50ml（称重）、无菌单、吸引量（扣除冲洗量）； 　2）失血量（ml）＝（术前Hct－失血后Hct）/术前Hct*体重（kg)*7%； 第三间隙、肢体肿胀 　3） 1个单位约120ml浓缩红细胞(相当200ml全血）可提高HGB5g/L，HCT1.5%；纠正术前贫血。 麻醉中补液量的估计 1.正常维持量：1.5-2ml/Kg/h*估计手术时间 2.禁食缺失量：正常维持量*禁食时间，1/2、1/4 3.麻醉丢失量：血管扩张、呼吸道蒸发 4.手术