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食管癌切除中管状胃临床应用 　　【摘要】目的 总结我院246例食管癌通过术中管状胃行食管-胃吻合后，其并发症发生及术后恢复情况，探讨食管癌切除术中的管状胃临床应用的优点。方法 22例上段食管癌采用经三切口右开胸胃经食管床上提左侧颈部吻合术；175例食管中段癌采用经左胸开胸管状胃上提至主动脉弓上吻合术；49例食管下段癌采用一切口左开胸胃经食管床上提弓下吻合术。199例采用国产吻合器吻合，47例行手工吻合。246例手术患者胃均缝缩于食管床内。结果 治愈244例，均顺利出院，死亡2例。切缘癌阳性0例。其中234例得到随访，中位随访时间15个月（4-38个月）。无吻合口狭窄、胸胃综合征及明显反流性食管炎等并发症发生。结论 本术式符合正常生理解剖，能有效提高癌肿切除率，减少术后并发症的发生，改善术后生活质量。较经典老术式相比具有明显优越性。 　　【关键词】食管癌 管状胃 胸胃综合征 反流性食管炎 吻合口瘘 　　中图分类号：R655.4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-092-02 　　 　　食管癌切除术的经典操作术式，是游离胃后与食管行吻合，其优势在于血供良好，取材方便，吻合长度足够，操作简单；但缺点也较明显，包括胸胃扩张影响心、肺功能、吻合口瘘发生后难以处理等。为此2006年4月至2010年5月我院采用自幽门上切除胃小弯侧至胃底(包括充分肿瘤标本切缘)形成管状胃，纳入食管床原位食管胃吻合术治疗食管癌246例，疗效较满意，术后恢复好。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　男178例，女68例；年龄33～84岁，平均58．4岁。病史10天～1年，平均3.5个月。食管癌位于胸下段49例，占19．9％，胸中段175例，占71.1％，胸上段22例，占9％；病变长度1.1～12cm。术前均经食管钡餐造影和纤维胃镜检查，病理活检确诊。部分病例行胸部CT检查了解肿瘤范围和局部浸润情况。 　　1.2手术方式 　　全组手术均在气管内插管，静脉复合麻醉下进行。全组均根据食管癌根治术原则切除，胃经食管床上提至主动脉弓下、弓上、左颈与食管近端行吻合术。22例上段食管癌采用经三切口右开胸胃经食管床上提左侧颈部吻合术；175例食管中段癌采用经左胸开胸???状胃上提至主动脉弓上吻合术；49例食管下段癌采用一切口左开胸胃经食管床上提弓下吻合术。246例中199例采用国产吻合器吻合：27例弓上手工吻合术(管状胃经弓后上提以后，因吻合口较高，使用吻合器吻合较勉强)。 　　2 结果 　　全组病人死亡2例，余244例均于术后2～10周痊愈出院。死亡病例其一为80岁男性，术前肺功能差，术后第2天出现呼吸功能不全，经气管插管，呼吸机辅助呼吸，2天后死于多器官功能衰竭；另一例为73岁男性，术后第3天突发呼吸衰竭，经胸部CT证实双侧肺动脉血栓，经气管插管，呼吸机辅助呼吸，小剂量溶栓后，第二天死亡。吻合口瘘2例，均为颈部吻合口，无胸部吻合口瘘，吻合口瘘发生率0.8％ ，经切开引流换药，静脉营养支持痊愈，无吻合口狭窄，术后合并肺不张4例，发生率l.6％ ，肺炎2例，发生率0.8％ ，脓胸3例，发生率1.2％ ，经胸腔冲洗，抗生素治疗后痊愈。心律失常8例，发生率3.25％ ，为一过性窦性心动过速和阵发性室上性心动过速，经对症处理后恢复正常。 　　术后大体标本组织学和分期(1997年UICC食管癌国际TNM标准和分期)：鳞状细胞癌238例，腺癌3例，鳞腺癌2例，未分化癌2例，类癌1例；lIa期T2N0M0 14例，T3N0M0 73例，IIb期T1N1M0 11例，T2N1M0 13例，Ⅲ期T3NlM0 43例，T3N2M0 92例。切除标本食管及胃切缘均未见癌细胞残留。 　　随访234例，中位随访时间15个月（4-38个月）。术后1～6个月行消化道钡餐或碘油造影，未见胃潴留现象，卧位无胃食管反流表现，说明胃排空良好，胸部DR片从前后位及侧位观察，管状胃位于食管床内；而胸部X线平片看不到胸腔胃。患者进食通畅，每次食量在1-3两干饭或稀饭。进食后无胸胀胸闷、胸骨后烧灼感、反酸等表现。 　　3 讨论 　　手术切除是治疗食管癌的最有效方法，病变切除后重建消化道，是整个食管癌手术的核心内容，一般以胃来代替食管进行重建，有些是以结肠代食管进行消化道的重建，但均有不同程度的并发症，术后留置于胸膜腔的胃扩张对呼吸功能的影响不可忽视，这已为实验所证实[1]，尽管有学者采用胸腔内的胃缝缩折叠成管状或胃大弯带蒂逆行胃管代替食管等方法[2]，仍未能较好解决，最严重的并发症是吻合口瘘，一旦发生严重影响手术效果及生存率，已有文献报道其发生与吻合口有张力、吻合口血运、吻合技术及病人的营养状况有关。这对食管癌手术方式的不断完善和定型提出了要