普米克令舒儿童哮喘长期控制一线药物之一课件.ppt

英国皇家医师学会2014年5月撰写的保密信息报告《为什么哮喘仍然可以致死？》中，对1979-2011年间，0-9岁和10-19岁人群中哮喘导致的死亡例数进行了分析，结果表明，80年代死亡例数出现高峰，原因未明，在年长的人群中峰值更高。英国报道的哮喘死亡例数在整个欧洲都是最高的。 * 今天的内容分为三部分： 第一部分 哮喘是一种炎症性疾病，临床缓解期仍然存在气道炎症 * 糖皮质激素的抗炎效应是多方面的。 糖皮质激素不仅作用于炎性细胞，也可作用于气道的结构细胞，通过抑制炎性细胞的活化以及炎性介质的释放而发挥抗炎效应。 * 如图所示，糖皮质激素作用于多种炎症和效应细胞如肥大细胞、上皮细胞、树突状细胞平滑肌细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞等，通过阻断多种炎性通路而发挥抗炎作用。 但白三烯仅仅是肥大细胞分泌的一种炎症介质，白三烯受体拮抗剂只能通过阻断这一炎症通路发挥抗炎作用。 从作用机制上讲，糖皮质激素是通过多靶点多通路抗炎的，而白三烯受体拮抗剂是通过单靶点但通路抗炎的。 SCF：生长因子；CCL：趋化因子；CCR：趋化因子受体 * 目前大家公认吸入型糖皮质激素是最强最有效的局部抗炎药物。左边这张图是未用吸入糖皮质激素前病人气道粘膜活检切片图，大家可以看到上皮细胞有大量嗜酸细胞(黑点)等炎症细胞浸润，上皮纤毛脱落，细胞浆液渗出等典型的炎症反应。右边的图是此病人经普米克1200ug×3个月的吸入治疗后气道粘膜活检照片，大家可以看见炎症细胞浸润明显减少，纤毛生长规则，气道上皮得以恢复，炎症基本得到控制。从而明显说明吸入激素－普米克的确切疗效。 目前一致认为，吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物。 既然哮喘的基本病理机制为：炎症、气道高反应和气流阻塞，相应的针对治疗分别定为：抗炎、降低气道高反应和扩张支气管。 最常用于哮喘治疗的三类药物为：吸入型糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂和β2受体激动剂，我们看一下这三类药物在控制炎症、降低气道高反应和扩张支气管的相对效应。 如图所示，由于糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂作用机制的不同，决定了在这三类药物中，ICS的抗炎效果最强。 * * ITT：intention-to-treat multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group, 箭头所示为2009年后的文献进展 * 接上页最后一项研究（2011）的详细说明。 * * ICS和孟鲁司特都是常用的哮喘长期控制药物，这两种药物的效果如何呢？ 荟萃分析表明，与与孟鲁司特比较，ICS能显著降低需要使用全身激素的急性发作风险达17%。 该项荟萃分析纳入了1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验，这些临床试验旨在比较吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效。 其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。 如图所示，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险达17%（RR=0.83，P=0.01）。 * 漏斗图是作排除偏倚之用。小样本所得的离散度较大，因此常处于漏斗图的底部，大样本离散度则较小，因此处于顶部。 正常情况下应该是顶小而底大，如果不是这样，则可能存在较大偏倚，该种偏倚多由发表偏倚造成。 * * * * 成人顺序为1、LABA+ICS 2、提高ICS剂量 3、加LTRA 5岁以下儿童为1、提高ICS剂量 2、加LTRA * 如果低剂量ICS疗效不佳，那么，是选择增加ICS剂量还是联用其他药物呢？ 一项前瞻性随机双盲对照研究，连续纳入6-14岁中度持续性哮喘患儿71例，随机分组接受布地奈德200 μg 每日2次吸入治疗、布地奈德100 μg 每日2次吸入+孟鲁司特5 mg 睡前咀嚼治疗。 疗程为12周，评价两种治疗的疗效。 两组患儿必要时均可吸入舒喘灵100 μg进行急救治疗。 结果表明，尽管两组在FEV1、最大呼气峰流速（PEF）以及哮喘症状评分方面无差异；但是，布地奈德400 μg吸入治疗组有更少的患者出现了加重症状。 如图所示，布地奈德400 μg吸入治疗组仅有3例出现加重（9.1%），显著低于布地奈德200 μg 吸入+孟鲁司特咀嚼组的10例（33.3%），p 0.01。 因此，指南推荐，在低剂量ICS疗效不佳时，应先增加ICS剂量；如仍然无法有效控制，可考虑ICS联合LTRA治疗。 * 今天的内容分为三部分： 第一部分 哮喘是一种炎症性疾病，临床缓解期仍然存在气道炎症 * 综上所述， 哮喘的根本病理机制是炎症，即使在临床缓解期气道炎症仍然存在，需要抗炎治疗； ICS是最有效的抗