职业健康检查机构续展申请表-陕西卫生监督所.DOCVIP

陕 西 省 职业健康检查机构续展申请表 申 请 单 位： （公章） 陕西省卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明1、本申请表由申请职业健康检查机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 、呈报申请表时，须提交下列材料：  职业健康检查机构续展申请表 申请机构名称 地 址 联系人 联系电话真 申请续展 项目类别 1.接触粉尘类（ ） 2.接触化学因素类（ ） 3.接触物理因素类（ ） 4.接触生物因素类（ ） 5.接触放射因素类（ ） 6.其他类（特殊作业等）（ ） （在续展的项目类别上打“√”） 原批准检查项目 批准证书文号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 提交资料如下： 1、《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件； 2、《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件； 3、职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表； 4、职业健康检查相关仪器和设备清单； 5、近年职业健康检查项目清单； 6、职业健康检查工作总结； 7、省卫生和计生行政部门需要提交的其它资料。 申请单位法定代表人： （签章） 年