上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则演示文稿.ppt

应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 药物治疗 胃大部切除术或选择性迷走神经切断术+幽门成形术 胃癌出血 姑息性或根治性胃癌根治术 胆道出血 药物治疗 介入治疗 手术治疗 不明原因上消化道大出血 药物治疗 介入治疗 剖腹探查，可结合术中肠镜 处理原则 多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT） 内镜，检查和治疗 介入，定位和栓塞 手术 消化内科 介入科 普外科 上消化道出血一例 男性 63岁 因呕血、黑便3天入院 腹腔动脉和肠系膜上动脉造影未见明显出血 十二指肠降部远端可见鲜血涌出 开腹探查结合术中肠镜 剖开小肠，可见近端空肠憩室出血 空肠憩室出血 病史和体检 消化道溃疡病 乙酰水杨酸 非甾体类抗炎药 酒精 肝病 创伤 上消化道出血 实验室检查 全血细胞计数 肝功能 凝血酶原时间 血型和交叉配血 稳定循环 (ABC心肺复苏) 鼻胃管 静脉补液 输血 准备内 镜检查 洗胃 内镜检查 出血性食管静脉曲张 胃十二指肠源性出血 出血源不确定 内镜治疗 三腔两囊管 手术 内镜下止血 选择性血管造影 动脉栓塞 控制出血 未能控 制出血 控制出血 手术治疗 药物治疗 上消化道大出血诊治流程 Thank you 上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 Differential Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Massive Bleeding 分 类 上消化道大出血 下消化道大出血 定 义 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血(胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围) 大量出血一般指在短期内失血量超出800ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和/或便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 正确进行消化道大出血病因鉴别诊断的基础 病史 体格检查 辅助检查 诊断难点 出血程度 出血部位 出血病因 鉴别诊断的临床思维 是否是消化道出血?去伪存真 口、鼻、咽、呼吸道出血? 进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）? 是上消化道出血还是下消化道出血? 如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？ 上消化道出血的病因 溃疡性和糜烂性病变 血管病变 肿瘤 胆道和胰腺疾病 全身性疾病 其他 食管粘膜下血管出血 胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy 病) 常见的需要外科处理的上消化道大出血的病因 胃、十二指肠溃疡 门脉高压症 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 胃肿瘤，如胃癌、胃间质瘤等 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血 胃溃疡出血 重度食管静脉曲张 重度食管静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎 胃间质瘤合并出血 溃疡型胃癌 上消化道大出血的症状massive upper alimentary tract bleeding 鲜红色 呕血 棕褐色 出血量250ml （短期内） 黑粪症 出血量50~70ml/d 便血 多来自下消化道，上消化道短期出血 量大时可见 现病史 呕血者一般比单纯便血者的出血量大 有便血的病人可无呕血，但呕血的都有便血 既往史 消化性溃疡病史? 慢性肝炎、肝硬化病史? 胆道系统病史、手术史? 服用药物史? 体 征 生命体征 皮肤黏膜苍白？营养状况 腹壁静脉曲张、上腹部包块？肝大？脾大？腹水？ 肛门指诊（血液？肿块？） 辅助检查 常规血液检查 影像学检查 内镜检查 血管造影检查 核医学检查 上消化道大出血处理原则 迅速稳定病人的生命体征 评估出血及严重程度, 动态观察血压和心率 确定出血部位 确定上消化道出血最可能病因 急诊行上消化道内镜检查及治疗 必要时介入治疗 积极的手术治疗 消化道出血程度分级 分级 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 症状 轻度 成人失血量500ml，占总循环量的15% 基本正常 正常 无变化 可有头昏 中度 成人失血量800-1000ml，占总循环量的20% 下降 100-120次/分 70-80g/L 一时性昏眩、口渴、心烦、少尿 重度 成人失血量1500ml，占总循环量的30%以上 收缩压80mmHg以下 120次/分 70g/L 心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚 初步处理 开放两条静脉，最好行深静脉穿刺，建立足够大的静脉通道 监测生命体征 补液 配血、必要时输血 留置胃管、尿管 药物治疗 评估出血量 初步估计出血