外科休克病例演示文稿.ppt

内脏器官继发损害 心：冠脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害 微循环血栓，心肌灶性坏死 电解质紊乱，影响心肌功能（收缩减弱） 病理生理 内脏器官继发损害 病理生理 脑：脑灌注↓，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，脑细胞水肿 临床上颅内压增高、脑疝的表现 肝：肝缺血、缺氧，肝小叶坏死 解毒、代谢功能受损，内毒素血症 肝功能受伤、肝功能不全加重代谢紊乱和酸中毒 内脏器官继发损害 胃肠道：胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡 临床上表现为消化道出血； 粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位，败血 症或脓毒血症； 肠道细菌的移位促使休克的发展和多器官功 能不全（MODS)的发生 病理生理 休克临床表现与机制 休克代偿期 中枢神经系统：交感-肾上腺轴兴奋，精神紧张、兴奋或烦躁不安，出冷汗 心血管系统：心率加速、脉压小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷 呼吸系统：呼吸加快 泌尿系统：尿量减少 休克抑制期 休克临床表现与机制 中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝， 意识模糊，昏迷 心血管系统：脉搏细数或摸不出，血压 进行性下降或测不到，皮肤发绀 或现淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫 呼吸系统：呼吸困难，ARDS 泌尿系统：尿量减少，无尿 消化系统：消化道出血 血液系统：出血，DIC 病史：严重损伤、大量出血、重毒感染、心脏病、过敏病人 临床表现：休克代偿期、休克抑制期表现 收缩压90mmHg 脉压20mmHg 各种休克的侧重点不同 诊 断 动脉血压下降（收缩压90mmHg）； 脉搏快、细弱，直立位的体位性脉搏和血压变化； 口渴，皮肤湿冷、苍白乃至紫绀等外周灌注不足及血管收缩的临床表现； 意识改变（烦躁不安或淡漠乃至昏迷）； 少尿（20ml/h）或无尿； 代谢性酸中毒及代偿性过度换气 诊 断 要 点 诊 断 ①有诱发休克的原因； ②有意识障碍； ③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触及； ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭； ⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）； ⑥脉压小于2.7kPa（20mmHg）； ⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上 大家要专心啊 诊 断 标 准 精神状态：兴奋、抑制 皮肤温度、色泽：发凉、苍白 血压：不是反映休克程度的敏感标志 90mmHg 脉压 20mmHg 脉搏：反映休克敏感的指标 100次/分 休克指数：脉率/收缩压（mmHg）有休克1-1.5 严重休克2 尿量：反映是血流和内脏血流灌注的情况 25ml/h； 尿量 25ml/h 功能性肾功能不全还是急性肾衰竭？ 一般监测 休克的监测 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO） 心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 DIC检测 胃粘膜pH值测定 特殊监测 休克的监测 中心静脉压（CVP） CVP：反映全身血容量与右心功能之间的关系 动态监测准确反映右心前负荷 CVP正常值5-10cmH2O；5cmH2O时，血容量不足；15cmH2O时，心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭 休克的监测 肺毛细血管楔压（PCWP） 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，同时可测肺动脉压(PAP),可反映肺静脉、左心房和左心室的压力，并进行血气分析，包括混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2)。 正常PCWP值为6-15mmHg；6mmHg时，提示血容量不足；15mmHg时，反映肺循环阻力增高，如急性肺水肿 休克的监测 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积。 可用Swan-Ganz导管测出，正常值为 4-6L/min. CI是单位体表面积上的CO，正常值为2.5-3.5L/(min·m2) 休克时，CO可有不同程度降低，但是感染休克可以高于正常 休克的监测 动脉血气分析 PaO2 正常值80-100mmHg PaCO2 正常值36-44mmHg PaCO2 36-44mmHg 通气功能好，严重的肺泡功能不全。 60mmHg ，吸纯氧，仍不能改善，ARD