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护理评估单 ____________________________________________________________________________________ ______________ 科别：___________ 床号：__________ 住院病历号：____________________ 一般资料 姓名：__________ 年龄：_______ 职业：_______ 民族：______ 籍贯：____________________ 文化程度：__________ 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异 □其他 宗教：______________ 通讯地址：__________________________________________________________________________ 联系人：_________________ 与患者关系：________ 联系电话：_________________________ 入院时间：______年___月___日___时___分 出院时间：______年___月___日___时___分 通知医师时间：______年___月___日___时___分 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他 陪送： □家人 □朋友 □其他__________________ 诊断：______________________________________________________________________________ 健康评估 既往病史：□无 □住院 □手术 □所患疾病名称_________________________ 过敏史：□无 □有 过敏药物：_____________过敏食物：____________ 其他：___________ 习惯： □正常 □异常_______________ 嗜好：□烟 □酒 □其他__________ 睡眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □药物_______________□其他________________________ 大便：□正常 □便秘 □腹泻 □造瘘 □便血 □陶土便 □失禁 □其他_______________ 小便：□正常 □尿失禁 □尿储留 □外引流 □其他___________________________________ 活动：□自如 □障碍_____________________________□瘫痪______________________________ 情况：□无 □有___________________________________________________________________ 生命体征：体温________℃ 脉搏_________次/分 呼吸____次/分 血压_________mmHg 意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 皮肤完整性：□完整 □破损 □压疮 □其他___________________________________________ 自理能力：□无需依赖 □轻度依赖 □中度依赖 □重度依赖 压疮评估：□无危险 □低度危险 □中度危险 □高度危险 □极度危险 坠床评估：□低度危险 □中度危险 □高度危险 疼痛评估：□无痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 视力：右眼：□正常 □异常_____________________□其他_____________________ 左眼：□正常 □异常_____________________□其他_____________________ 听力：右耳：□正常 □异常_____________________□其他_____________________ 左耳：□正常 □异常_____________________□其他_____________________ 心理状态：□正常 □悲伤 □焦虑 □孤独 □恐惧 □兴奋 □其他____________________ 专科评估：__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 护士：_______________