医学影像学骨关节诊断报告书写规范 - 副本.docVIP

骨关节诊断报告规范一、诊断报告的格式规范? ?? ?1、一股资料逐项填写：? ?? ?患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号、检查日期、报告日期等等。? ?? ?2、检查名称与检查方法或技术。? ?? ?3、医学影像学的表现。 ? ?? ?4、医学影像学的诊断。? ?? ?5、书写报告与审核报告医师签名。 报告内容规范（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如骨肉瘤周围软组织情况，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。三、影像学诊断规范：? ?? ?（1）正常或未见异常；? ?? ?（2）病变肯定，性质肯定；? ?? ?（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。? ?? ?（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。? ?? ?（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等．5． 医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。 （一）、骨与关节系统X线诊断报告? ? 1、骨与关节外伤X线诊断报告? ?? ?（1）骨折或关节脱位部位与名称。? ?? ?（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。? ?? ?（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。? ?? ?（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。? ? 2、关节病变X线诊断报告? ?? ?（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。? ?? ?（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。? ?? ?（3）关节间隙与软组织情况。? ? 3、四肢长骨病变X线诊断报告? ?? ?（1）病变发生部位及累及范围。? ?? ?（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。? ?? ?（3）软组织变化情况。? ?? ?（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。? ? 4、脊柱病变X线诊断报告? ?? ?（1）脊柱曲度变化情况。? ?? ?（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。? ?? ?（3）椎间隙改变情况。? ?? ?（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。（二）、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：? ?? ?? ?? ? l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。? ? 2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。? ? 3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。? ? 4、脊膜情况。? ? 5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。? ? 6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。（三）、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：? ? 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。? ? 2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况，? ? 3、关节腔情况。? ? 4、关节滑膜、滑膜囊情况。? ? 5、软组织情况。? ?如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。