桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤临证思辨与应用.docVIP

桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤临证思辨与应用 　　【摘 要】 对临床4个典型病例进行分析，探讨桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤治疗痛风性关节炎、肩关节周围炎、类风湿关节炎、风湿性多肌痛等痹证的临证思辨和应用。 　　【关键词】 痹证；桂枝芍药知母汤；身痛逐瘀汤；痛风性关节炎；肩关节周围炎；关节炎，类风湿；风湿性多肌痛；临证思辨；医案 　　桂枝芍药知母汤原出于《金匮要略》，身痛逐瘀汤方载于《医林改错》，笔者临证治疗风湿骨病常用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，每获良效，兹举验案4则，以供临床参考。 　　1 病案举例 　　【病案1】患者，女，65岁，2016年5月19日 　　初诊。以左脚肿胀2周余，加重伴疼痛3 d为主诉。患者2周前发现左脚肿胀不适，实验室检查尿常规正常，因患高血压数年，外院医生按心功能不全给予治疗，肿胀非但不消，且出现疼痛而行走困难，遂来院就诊。BP 150/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）， 　　左脚肿胀明显，压痛，行动不便，体胖，舌红边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）35 mm?h-1，血尿酸534 μmol?L-1，C-反应蛋白（CRP）阳性。X线片示左足跖骨骨头处可见增高的结节阴影。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属湿热内蕴、瘀阻经脉。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，药物组成：桂枝15 g、葛根30 g、马齿苋30 g、知母15 g、白术15 g、防风10 g、白芍15 g、甘草10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、五灵脂15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g。5剂，水煎服。 　　2016年5月25日二诊，患者左脚肿胀消退，疼痛消失，继服中药7剂。 　　2016年6月4日三诊，肿胀全消，行走自如。复查血尿酸424 μmol?L-1，续服中药5剂巩固治疗。 　　按语：痛风是嘌呤代谢紊乱所致疾病，临床以高尿酸血症为特征，表现为痛风性关节炎反复发作，严重者可累及肾脏。痛风属中医学“痹证”“脉痹”“历节风”等范畴，以关节红肿、剧烈疼痛、不能屈伸为特点。本病的发生多因外感风寒湿热之邪、留而不去，或血瘀痰阻，或正气不足、肝脾肾亏虚等，致使气血运行不畅所致。治疗以温经散寒、祛风止痛、清热渗湿、活血通络为主。方用桂枝温经散寒，通阳宣痹；白术健脾除湿；知母、芍药、秦艽益阴清热，消肿；土茯苓、薏苡仁除湿，解毒，利关节；川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂活血理气，通络定痛；牛膝活血祛瘀止痛，补肝肾，强筋骨，引药下行，直达病所；甘草和胃调中。房定亚[1]治疗痛风恒用葛根30 g、马齿苋30 g；其中葛根《神农本草经》谓其“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”，现代研究表明，其可降低血尿酸水平；马齿苋具有清热解毒、散血消肿之功，现代动物实验证明其具有降低小鼠血清尿酸的作用。诸药相伍，表里兼顾，温散而不伤阴，养阴而不碍阳，活血通络定痛，清热渗湿利关节。 　　【病案2】患者，男，58岁，2015年10月16日 　　初诊。以左肩部疼痛1年余，加重20 d为主诉。患者左肩疼痛，活动受限1年余，近20 d逐渐加重，痛有定处，痛如锥刺，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。舌暗红边有瘀点，苔白而腻，脉弦细。左肩无肿胀，活动受限，有明显的压痛。肩关节X线片示关节结构正常。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：痹证，证属风寒湿邪客于经络、气血阻滞。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黄10 g、白术15 g、制附片10 g、防风10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、五灵脂15 g、香附15 g、当归15 g、地龙12 g、 　　羌活15 g、甘草10 g、葛根30 g。7剂，水煎服，配合功能锻炼。 　　2015年10月25日二诊，左肩疼痛明显减轻，继服中药7剂。 　　2015年11月4日三?\，患者左肩疼痛消失，活动自如，继服中药5剂巩固疗效。 　　按语：本病中医称为漏肩风，又称肩凝证、五十肩，属中医学“痹证”范畴，多发于中老年人，肝肾亏虚，营卫虚弱，筋失濡养，卫外不固，复因感受风寒湿邪，致经络不通，气血阻滞而成肩痛[2]。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。方中桂枝、白芍等量，调和营卫，调和阴阳。《素问?逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”白术、附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。身痛逐瘀汤以桃仁、红花为君药，畅通一身气血；当归、川芎、香附、地龙、没药、五灵脂共为臣药，活血理气；秦艽、羌活为佐药，祛风，散寒，除湿，利关节而止痹痛；甘草为使药，调和诸药