广州地铁事故案例分析课件.ppt

* * * * 事故分析 次要原因： 1、车厂调度白X，作为车厂行车工作的总指挥，未能及时了解到当晚作业计划的变化情况，从而没有提前做好相关岗位的提醒工作，在事情发生时才通过电台得知此次事件，是造成此次事件的次要原因。 2、车厂派班员曾X在接到行调的调度命令后，未提醒车厂值班员调度命令已和《施工行车通告》的作业计划有变化。是造成此次事件的一定原因。 整改措施 接收到调度命令后，车厂调度需和车厂派班员共同确认调度命令无误后，再由派班员派发给司机。 信号楼后台值班员打印出调度命令后，与前台值班员共同确认，并与车厂调度确认调度命令内容无误后，做好调度命令登记，并按命令执行。 五、赤沙车厂错排客车出厂进路 事故经过 2007年1月14日5：10分，0402次司机在派班室出勤后到5A准备作业（车辆编号为7576）。 5：30分，司机发现2A75车右侧司机室门故障，立即汇报车厂调度，此时轮值司机胡先林已到现场。 5：40分，车厂调度通知司机换4A备用车（7374车）出厂，0402次司机马上到4A准备出车。 5：40分左右，信号楼值班员接厂通知：5A的0402次列车改由4A备用车7374车替换出厂（后台值班员收到更改通知后，未通知前台操作值班员）。 事故经过 5：42分，0402次整备完毕，后台值班员指挥操作值班员：“04车准备好了，可以排路”。 5：45分52秒，操作值班员按原计划排列5A往转换轨Ⅱ道的进路，排列进路时未执行呼唤应答制度。 后台值班员也未认真执行“一人操作，一人监控”的联控制度，在看到黄灯开放后，未认真确认就通知0402次司机动车（实际开放的为5道往转换轨Ⅱ的进路）。 事故经过 5：45分59秒；0402次司机发现4A信号未开放，马上通知乘务值班员：“0402次已换车，5A信号开放了，但4A未开放”。信号楼值班员通知0402次在4A待令。 5：46分29秒；乘务值班员核对计划后，取消5A出厂信号，于5：48分03秒开放4A往转换轨Ⅱ道出厂信号。 事故分析 主要原因： 1、乘务值班员（后台）在接收到更改发车计划时未通知前台值班员，未能确保前后台乘务值班员计划的一致性，是事件发生的主要原因之一。 2、后台乘务值班员在前台乘务值班员排列进路时，未认真执行“一人操作，一人监控” 的制度，未确认进路是否正确就盲目通知司机动车，也是本次事件发生的主要原因。 事故分析 次要原因： 1、后台乘务值班员在发布排列0402次发车进路指令时不规范，前台乘务值班员未认真确认接收排列发车进路指令，排列进路时未执行呼唤应答制度，是导致本次事件的次要原因。 2、当班的车厂调度在变更发车计划时，虽然通知了司机和信号楼，但不够敏感，未能对接收变更计划的岗位人员彻底跟踪到位。 整改措施 排列进路时，必须严格执行呼唤应答制度和“一人操作，一人监控”制度以及“干一勾，划一勾”制度。 车厂调度在变更调车或接/发车计划时，必须彻底跟踪到涉及计划的相关人员，确保变更计划落实、执行到位。 后台值班员在接到变更计划时，应做好记录并及时通知前台值班员，并确认其清楚变更计划内容及做好记录后。 进一步规范信号楼的标准化作业，赤沙信号楼前、后台值班员之间的作业联控采用手持行调电台进行呼唤应答。 六、擅自取消列车发车信号 事故经过 2008年9月11日5：55，客车司机在3道A段0902次（4748车）整备过程中，发现1A47端列车紧急广播故障，司机报厂调：“复位4F02、4F01后不能恢复正常”。 6：00，车厂调度员通知0902次司机换2道A 段的1314车（备用车）出厂。 6：02，厂调通知值班员：“09车换2A的1314车”，值班员开放0902次1314车2A的发车信号后，通知0902次司机动车。（0902次列车原计划为6：02出厂） 事故经过 6：03，检调向厂调报4748车广播修好，车厂调度说：“换开4748车吧”。 6：04，厂调通知值班员：“4748广播又行了，不用换了”，值班员回答说：“我已经开放信号了”，车厂调度说：“开放信号就换吧”。 值班员理解为0902次换回3A的4748车，就用对讲机呼叫司机取消2A的发车信号，在司机没有回应的情况下，就通知前台值班员取消2A的发车信号。 事故经过 此时，0902次司机已驾驶2A的1314车到库门一度停车，看到2A的出厂信号机由黄灯变为红灯，立即报告乘务值班员后在原地待令。 6：05，值班员接司机报告后立即联系车厂调度，确定2道A段的1314车开行 0902次后，再次重新开放2道A段的发车信号，列车晚点159秒出厂。 事故分析 主要原因： 后台乘务值班员用对讲机呼叫司机取消2A的发车信号,在没有得到0902次司机应答、也没有确认列车尚未启动的情况下，擅自指挥前台乘务值班员取消0902次列车的