Q-T间期延长(2010 学习班)课件.ppt

诊断 对有不明原因抽搐、晕厥史的病例特别是有晕厥、猝死、耳聋家族史者，尤其是儿童和年轻人,运动、情绪激动诱发的晕厥和猝死应作心电图检查并筛查先证者家族 必要时在有监护条件下作运动试验，Valsava动作，冷加压试验、静脉注射儿茶酚胺类，听力刺激检查等以促发LQTS 诊断标准 Schwartz等于1985年首先提出LQTS的诊断标准，又于1993年以记分法进一步提出更合理的诊断标准： 记分范围0-9分: ≤1分者LQTS可能性小 2-3分者可能性中等 ≥4分者可能性极大 1993年LQTS诊断标准 Q-T间期延长综合征的诊治进展 谢利剑 上海市儿童医院心内科 历史和现状 1957年Jervell和Lange-Nielsen等首先报道了1个LQTS家系，该家系中4个小孩有QT间期延长和晕厥，并伴有耳聋，其中3个小孩猝死，后被称为Jervel-Lange-Nielsen综合征（JLNS），呈常染色体隐性遗传型，少见 1963，1964年Romano和Ward等分别报道了同样具有家族倾向的心脏病，但不伴耳聋，后被称为Romano-Ward综合征（RWS），为常染色体显性遗传型，常见 1985年该类心脏病统一命名为长QT间期综合征 1991年，Keating等首先发现有关LQTS的第1个染色体位点，并于1996年发现LQT1致病基因，为LQTS分子生物学遗传机制和遗传与临床的关系奠定了基础，使得 LQTS的研究取得了突破性进展 目前，已清楚地阐明了LQTS的5个致病基因，5个基因中177种基因突变已被鉴别 基因突变类型包括错义突变、移码突变、无义突变、缺失突变、剪接点突变 主要内容 LQTS概述 分子遗传学研究进展 发病机制 临床特点 不同基因型的心电图特点 诊断：诊断标准；基因诊断 治疗：常规治疗；基因治疗 概述 LQTS常伴恶性室性心律失常 因尖端扭转型室速、室颤、心室停搏而致晕厥和猝死，不伴心脏体征而易被误诊为癫痫 本报告所指LQTS为家族性肾上腺素依赖性Q-T间期延长，往往有但也不一定有家族史，较少患者有耳聋，心电图显示Q-T间期明显延长，可达0.44－0.76秒；因室速、室颤或心搏骤停而致反复发作性晕厥甚至猝死 获得性（acquired）Q-T间期延长不属于本报告所述范围 LQT1型：此型占先天性LQTS的42%，突变位于11号染色体上的KCNQ1基因，编码IkS通道的亚单位，导致通道蛋白异常，动作电位平台期K+外流减少，致心肌复极时限延长 此型患者通常在10岁以前发病，常在体育锻炼和交感神经兴奋时发作晕厥和突然死亡，β-肾上腺能受体阻滞剂可有效预防心律失常的发生 LQT2型：此型占先天性LQTS的45%，发病的平均年龄为12岁。编码IKr通道蛋白的HERG基因突变，可导致LQT2型患者K+通道数目减少，有的患者也可致通道功能的异常。通道功能异常的患者发生心律失常的风险高于通道数目减少的患者。有研究显示当Irk通道功能受到抑制时，并不一定让动作电位时限延长，而是增加了心肌复极时的离散度 此型患者当声音刺激和情绪激动时更容易诱发心律失常 LQT3型：此亚型占先天性长QT综合的5%。是位于3、5号染色体上的编码INa通道蛋白的SCN5A基因突变。SCN5A基因变异时，钠通道失活状态不稳定，导致其在复极化过程中反复开放，平台期延长，Q-T间期延长，此亚型患者常因心动过缓而发生心律失常 通常在睡梦中死去，极少在运动中发病 LQT4定位于4q25-27。该基因非常少见，尚未 被克隆出，编码的性质也不清楚，有待于进一步研究LQT5型:占先天性长QT综合征的3%，突变位于编码Iks通道蛋白β亚单位的KCNE1基因，引起显著的动作电位时限延长和QT间期明显延长 LQT6型：此型患者占先天性LQTS的2%，突变位于21号染色体，编码Ikr通道蛋白β亚单位的KCNE2基因，β亚单位既可与HERG编码的α亚单位形成Ikr通道蛋白，也可与KCNQ1编码的α亚单位组成Iks通道蛋白，因此KCNE2基因突变可由于Iks和Ikr通道功能异常而延长心肌复极时限 发病机制 此病的心电图变化及TdP的发生历来被认为与支配心脏的左、右交感神经的作用不平衡有关 主要是由于左侧交感神经的活动力增强而右侧交感神经的活动力低于正常，心室颤动阈也可能低于正常，故易发生室颤 β-肾上腺素能阻滞剂及左侧星状神经节切除术可使部分患者Q-T间期恢复正常并减少或终止心律失常的发作支持上述理论 大部分病例分居几个家系，显然与遗传有关 TdP发病机制 早期后除极（early afterde polarization，EAD）和触发活动 LQTS患者的主要临床表现和致死原因是TdP，且TdP不能被程序期前刺激诱发