中国腹膜透析的现状和将来.docVIP

中国腹膜透析的现状及未来应重视的几个问题 腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)是终末期肾衰竭病人的主要替代疗法之一。自从70年代硅胶腹透管(Tenckhoff管)应用于临床以来，持续性非卧床腹膜透析 (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD)才得以在全球范围内迅速推广和广泛应用。我国在60年代就已开展了PD治疗尿毒症，70年代开展CAPD治疗，80年代CAPD治疗在国内已初具规模，特别是90年代以后由于透析连接系统的改进，透析液生物相容性的提高，腹膜透析在我国的开展己取得了长足的进步，并得到了更为广泛的应用。但由于经济、文化背景、教育水平的影响，与CAPD开展得比较好的先进国家和地区相比，无论在技术水平和长期存活率等方面仍有较大的差距，而国内不同地区的发展也不平衡，还需要全体肾脏病学工作者的共同努力。 中国腹膜透析的现状 在我国，腹膜透析仍然以CAPD治疗为主。根据中华肾脏病学会透析与移植登记资料的统计结果，我国目前有透析病人约40，000人，其中腹膜透析病人约为4000人，CAPD所占的比例明显低于欧美等国家。接受腹膜透析治疗的ESRD患者，在墨西哥约占总透析患者的95%，中国香港为78%，北美为30～45%，欧洲为25～40%左右，而中国CAPD仅占10%。然而，随着腹膜透析技术的不断进步，透析连接系统不断更新和新型腹膜透析液的研发，腹膜炎发生明显下降，患者的生活质量、劳动能力及回归社会率得到提高，腹膜透析患者人数正在不断攀新。但不可否认的是，在接受腹膜透析治疗的终末期肾衰竭病人中退出率还非常高，这些都应得到我们的重视。此外，CAPD病人在接受透析前后的教育还有待于进一步加强。在自动腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis，APD)开展方面，欧美国家约占透析病人的20-30%，全球约占透析病人的15%左右。但在我国及其他发展中国家比例则较低，基本处于起步阶段。 腹膜透析启动时机和充分性目标 健康开始（Healthy Start）的概念是基于尿毒素对机体功能和营养代谢的进行性损害而提出的。根据MDRD和CANUSA研究结果，肾小球滤过率（GFR）的变化与食物蛋白质摄入量（DPI）、主观整体评估（SGA）评分等营养指标呈显著相关。因为预防并发症发生比治疗并发症更加有效，因此健康开始的目的就是在各种并发症发生之前就开始预防，而不是出现营养不良等并发症以后才治疗，这对减少透析并发症的发生和提高患者长期生存率非常有益。美国NKF-DOQI指南建议Kt /V2.0/W，GFR10.5ml/min及nPNA0.8/kg.d开始。目前我国在方面的研究工作还非常少，有待于进一步加强。 腹膜透析充分性的靶目标值一直有争议。美国NKF-DOQI 指南要求每周的溶质清除目标Kt/V2.0/W，CrCl 60L/1.73m2.·W。据CANUSA研究结果680例CAPD患者2年生存率随Kt/V, CrCl增加而上升；然而，中国香港的资料显示Kt/V 1.7作为溶质清除目标对亚州人较为合适。然而，2001年ISPD会议上墨西哥ADEMEX公布的研究结果表明，Kt/V2.0与Kt/V 1.7～2.0两组之间二年生存率没有显著差异。上述研究结果提示，不同的人种、残留肾功能、体表面积、透析前营养状态、炎症等对透析病人的生存率均有影响。中国幅员辽阔、人口众多、生活和饮食习惯相差较大，因此，要建立中国人自己的透析充分性指标，还需要全国同行的共同努力，开展多中心、大样本、长时间的前瞻性研究。此外，根据病人的具体情况，开展个体化透析，定期调整透析方案仍很重要。 腹膜透析与营养不良 营养不良在腹膜透析患者中非常多见，多中心研究表明腹膜透析患者营养不良的发生率为23%～73%。其原因较多，如透析不充分、尿毒症毒素过高、代谢性酸中毒、慢性炎症反应等。CANUSA等多个临床研究结果均发现营养不良是生存率的重要独立指标，其中SGA、血清白蛋白、慢性炎症因子是预示患者生存率和死亡率的主要独立因素。Bergstrom等通过临床研究将慢性营养不良、慢性炎症和动脉粥样硬化性心血管疾病命名为MIA综合征(Malnutrition, Inflammation and Atherosclerosis，MIA)。我国多数医院还没有肾脏病专业营养师，许多的临床研究还需要透析医生来完成。尽管目前有许多营养不良的诊断指标，如人类身体指数学、SGA等，但目前对于营养不良的评估，尤其是早期营养不良的评估还需要进一步探讨。此外，要重视营养不良的治疗，提高透析病人的生活质量和劳动能力。 腹膜结构与功能 腹膜的结构与功能是决定腹膜透析成功的关键因素，由于腹膜透析液的生物不相容性，腹膜炎，腹腔内的