中毒性肝病(王晶波)课件.pptxVIP

中毒性肝病的救治山东大学附属传染病医院济南市传染病医院王晶波中毒性肝病的救治中毒性肝病：化学毒物引起肝脏损伤急性中毒性肝病：病理变化为肝细胞坏死和脂肪聚积，临床表现与急性病毒性肝炎类似。少数患者可发生急性黄色肝萎缩（肝坏死）。慢性中毒性肝病：病理变化为脂肪聚积和纤维化，临床表现与慢性病毒性肝炎类似，部分患者可发展成肝硬化。中毒性肝病的救治除脱离接触和应用适当的特效解毒药剂外，治疗原则与其他病因所致的肝病相似。中毒性肝病的救治毒物来源：家庭、职业以及大环境，因而可引起生活中毒、职业中毒、公害病、地方病等中毒性肝病的救治常见原因职业中毒：铅、汞、四氯化碳、苯、高分子化合物等农药中毒：杀虫剂、除草剂、毒鼠剂生活性中毒：药物、毒蛇咬伤、毒蕈（剧毒的有10余种)中毒性肝病的救治特别应该强调注意中草药、植物性药和保健制剂引起的肝脏损害植物药被认为来自自然，又为非处方药，约2/3的患者没有在医生指导下用药片面的认可草药的有效性和安全性，却忽视其存在或潜在的毒性草药的有效成分多不够清楚，现已发现至少有数十种以上的中草药制剂能引起肝脏损害 中毒性肝病的救治常见损害肝脏的中草药(部分）雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉?一般人群中10％肝炎为药物性肝损害?老年人群中40％肝炎为药物性肝损害其它肝炎90％其它肝炎60％美国15－25％的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率高达50％药物性爆发性肝功能衰竭所占比例药物性25％50% 死亡易患因素因素影响举例年龄60岁易患，病情重儿童多见异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类性别女性多见男性多见氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤剂量血浓度与剂量有关部分与剂量有关增加肝脏纤维化某些草药抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素丹曲林甲氨喋呤、维生素A遗传家族史与HLA明显有关线粒体缺陷、家族史氟烷、苯妥英钠、磺胺类阿莫西林/克拉维酸丙戊酸其他反应交叉过敏反应异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003药物在肝脏的代谢药物经肝脏代谢解毒和灭活很多药物先代谢活化多数毒性下降少数毒性增高不少中间产物有肝损伤作用药物性肝病的种类可预测性（直接肝毒性） - 接触肝毒性物质和发生肝损伤间隔常固定 - 剂量相关个体敏感性无关可复制成动物模型代表药物：对乙酰氨基酚、四氯化碳药物性肝病的种类不可预测性（代谢特异性体质，过敏性特异性体质） -仅在某些人或人群（特异体质）或家族集聚现象与剂量和疗程无关具有免疫异常特点可有肝外组织器官损害表现难以复制模型引起肝病潜伏期变化大P450亲电子基团自由基氧自由基（O2） 膜破坏 释出溶酶体酶肝细胞诱导脂质过氧化大分子蛋白共价结合药物损害肝细胞结构和功能Ca++自稳抗制膜泵系统线粒体细胞骨架破坏细胞死亡直接肝毒性释出酶类特异体质性肝毒素代表药物：氟烷 异烟肼 氯丙嗪特定个体形成药物代谢酶活性↑→毒性代谢物常伴有发热、关节病、皮疹、嗜酸性细胞↑→（过敏抗制）结合肝细胞表面大分子物质抗体→新抗原 →损伤肝细胞 -引起变态反应，导致脏器的组织损伤或功能障碍，重症者可出现急性肝坏死中毒性肝损伤的临床类型急性肝细胞损伤胆汁淤积型慢性肝炎肝血管病变脂肪肝肉芽肿性肝炎肝脏肿瘤特发性门脉高压中毒性肝损伤的临床表现肝损害常有的症状：程度不同的乏力、厌食、恶心、尿黄等肝外表现：如关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等少数可并发急性、亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压长期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤和避孕药可引起紫斑病或肝良、恶性肿瘤辅助检查肝功能损害的实验室指标：转氨酶、胆红素、白蛋白、转肽酶、碱性磷酸酶；血凝；生化等外周血嗜酸性粒细胞计数可升高血清中非特异性抗体阳性肝活组织检查：门脉区炎症，并有大量嗜酸粒细胞浸润、淤胆，破坏性胆管病变、肝血管损害影像学表现关于药物激发试验 中毒性肝病诊断迄今没有一个很好的确诊方法和非常规范可靠的诊断标准在无特异性诊断标志情况下，多依靠临床医生的逻辑推理，排除其他疾病，寻找可能的阳性特征，必要时对组织学进行评估中毒性肝病的治疗立即停止接触可疑药物及毒物，多数轻症患者可短期康复清除进入人体尚未吸收的毒物：催吐，洗胃，导泻；清洗皮肤粘膜上的毒物 促进人体内已被吸收的毒物排出：利尿、吸氧高压氧疗法血液净化：血液透析，腹腔透析，血液灌流，血浆置换血液净化血液透析：适用于清除血液中分子量较小、非脂溶性的毒物，如苯巴