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新农合政策培训 蠡县合管中心 2014年报销政策 住院统筹 医疗机构级别 起付线 可报费用报销比例 封顶线 乡级 100 85% 100000 县级 300 77% 市级 1800 65% 省级 2500 55% 省外三级 4000 40% 门诊统筹 级别 报销比例 日封顶线 年封顶线 村级 45% 10/人 80/人 乡级 40% 12/人 80/人 特殊病种大额门诊 十五种大额门诊：高血压Ш级高危及以上各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂 补偿比例 起付线 年封顶 线 30% 200 1500 可比照住院报销的几种疾病： 恶性肿瘤放化疗、血友病、白血病、精神病等特殊病种比照住院病人给予补偿，并执行年度累计最高封顶线7万元。 1、医疗服务诊疗行为的不规范 （1）药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等； （2）没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程； （3）不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等； （4）病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合与非参合没有分开存放等； （5）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数； （6）提高复诊率和重复住院率。 2、医疗服务收费行为的不规范 （1）重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费； （2）乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费； （3）自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费； （4）无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费。 3、其他行为的不规范 （1）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品； （2）医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求； （3）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金； （4）不按转诊规定随意转诊。 上述不规范行为发生的动机有主观故意和客观无知两种情况。新型农村合作医疗的基金有来源于农民的，也有来源于集体和国家的，与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到第三方付费的问题，因此，就意味着定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间增大，如通过提高复诊率、重复住院率，大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，这是定点医疗机构的主观故意。 同时，新型农村合作医疗涉及到的医疗机构主要是乡、村级，这些机构尤其是乡、村级的医疗机构，由于其技术水平、服务设施、管理能力等都较低，因此其体现在诊疗技术和环节、用药、服务过程等方面的不规范行为则属客观无知。 不规范医疗服务行为导致的直接结果：一是合作医疗基金大量流失，致使基金使用低效率；二是参合农民得不到质优价廉的服务，不能真正受益，从而影响参加合作医疗的积极性，动摇农村合作医疗发展的基础。 定点医疗机构的监管 1、定点医疗机构监管的原则： （1）制度管理与机制激励相结合。在制度管理方面主要是从制度建设入手，通过确立目标、明确职责、建章立制、设立标准、制订诊疗规范和操作规程、规定基本用药目录等措施来规范服务行为。机制激励一方面是引进竞争机制，采用建立定点医疗机构准入制，容许病人在本县域内定点医疗机构之间自由择医等方法，形成医疗机构之间在服务质量和服务价格上的竞争态势；另一方面，是合理调配对定点医疗机构费用支付的方式，用经济风险分担来激励定点医疗机构自律。 （2）素质教育和法律约束相结合。 通过不断加强对定点医疗机构相关人员的政策和业务培训，使他们充分认识新型农村合作医疗的目地、意义和政策，熟悉和掌握相关工作规范和操作规程，主动杜绝发生在诊疗环节和审核环节上的不规范行为。同时，充分利用医疗机构管理条例等有关法规及合同制管理等法律手段来约束医疗机构的行为。 （3）日常信息化管理与现场督查相结合。 在新型农村合作医疗的运行过程中，既要结合信息化管理系统的建立，借助现代化手段对定点医疗机构的服务行为和费用控制进行实时监测，又要经常对定点医疗机构进行现场督查，确保新型合作医疗政策的落实。 （4）行政管理和社会监督相结合 建立新型农村合作医疗制度是政府行为，合作医疗的推行和管理需要各级新型农村合作医疗的管理部门、经办机构及卫生、财政、审计等相关政府职