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依循PK/PD原理 优化重症感染患者抗感染治疗 危及生命的严重感染 指南：早期恰当抗感染治疗是降低病死率的关键之一 Crit Care?Med?2013;?41:580–637? WHERE WHAT HOW 寻找与控制感染源 拔除导管、影像学指导（如CT）下的病灶引流、探查病灶、清除和引流以及反复腹腔灌洗等。 建立专家评估团队（至少包括外科、重症、放射），评估每例患者，落实核查项目。* *Clinical?Infectious?Diseases?2013;56(12):1765–73 ICU内感染的流行病学 JAMA.?2009;302(21):2323‐2329 ? ? ? The Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) study 14414 patients in 1265 participating ICUs from 75 countries Analyses focused on the data from the 13796 adult (18 years) patients -杆菌感染是ICU患者感染的重要构成部分G 不同地区G-杆菌感染均占ICU患者感染病原的首位，亚洲最高。 JAMA.?2009;302(21):2323‐2329 根据PK/PD对抗生素进行分类 根据抗菌药物PK/PD特点 抗菌药物大致分为两大类 浓度依赖性抗生素 Cmax/MIC?AUC/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类等 依赖于浓度 作用量达到最大 PK：pharmacokinetics 药物代谢动力学 与有效性相关参数 药物 杀菌性 治疗目标 时间依赖性抗生素 %T＞MIC 碳青霉素类、头孢菌素类等 依赖于时间 获得最适宜的作用时间 PD：pharmacodynamics 药物效应动力学 重症感染患者抗菌药物PK的特殊性 ? 严重脓毒症使抗感染药 物的药代学（PK）参数 发生变化：包括分布容 积（Vd）以及清除和降 解过程的相关参数 ? 源于轻症患者和健康志 愿者的标准剂量不适用 于重症患者。 重症感染患者抗菌药物PK的特殊性 Crit Care?Med?2009;?37:?840?– 851? 重症患者分布容积增加导致血液及组织药物浓度降低 细菌耐药机制 Loss?of?porins β‐lactamases? Transmembrane?efflux?pump Antibiotic‐modifying?enzymes Target?site?mutations Ribosomal?mutations?or?modifications Metabolic?bypass?mechanisms Mutation?in?the?lipopolysaccharide N?Engl J?Med?2010;362:1804‐13. 保证疗效防止耐药的正确方法 ? β‐内酰胺抗生素杀菌速度慢， 其杀菌效能取决于血药浓度 大于 MIC 的时间； 当其血药浓度大于 4‐5 倍 MIC 时达到最大杀菌效能； ? ? 血药浓度监测表明, 当血药浓 度超过 4 倍 MIC 并持续至少 达到用药间隔时间的 40% 时， 方取得满意疗效。 Antimicrob.?Agents?Chemother.?42:2375–2379. J.?Infect.?Dis.?158:831– 847.? 危重症患者个体化剂量面临着两大挑战 1.?危重病人 影响抗生素 PK特征 抗生素 敏感率降低，影 响抗生素PD特征 2.?细菌 RobertsJA,etal.LancetInfectDis.2014Jun;14(6):498-509. DALI研究:? 对于危重症患者,?标准抗生素剂量可能达不到最大 抗菌活性的PK/PD目标 约20%的危重症患者未达到最保守的PK/PD目标 (50%?f TMIC) (N=361) DALI?研究 =?即ICU患者中的抗生素水平定义研究 RobertsJA,etal. Clin InfectDis.2014Apr;58(8):1072-83. DALI研究启示:?危重患者抗生素剂量策略 ? 危重症患者感染特点： ? 与非危重病患者相比，危重病患者中的抗生素药动学有明显改变 ? 危重病患者更易发生耐药菌感染 ? 标准抗生素剂量方案对于危重症患者不太可能达到最大抗菌活性的 PK/PD目标，这将增加危重症患者的临床治疗失败和/或耐药发生风险 ? 采用更