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肾功能不全患者的合理用药肾疾病对药物体内过程的影响肾功能不全患者的合理用药12肾疾病对药物体内过程的影响肌酐与肾功能评价3肾疾病时的临床用药一、肾疾病对药物体内过程的影响1.肾清除率与肾消除速率常数2.肾疾病对药物吸收的影响3.肾疾病对药物分布的影响4.肾疾病对药物代谢的影响5.肾疾病对药物排泄的影响1.肾清除率与肾消除速率常数肾清除率K=KR+KNR肾消除速率常数CL=CLR+CLNR将药物分成三类：A类，基本上经肾排泄而消除B类，基本上经肝和其他非肾途径消除的药物C类，肾和非肾消除都很重要3.肾疾病对药物分布的影响a.影响药物的解离状态 酸中毒 非解离性的水杨酸分子增加 进入中枢神经系统的药量增大 中枢神经系统毒性b.影响药物与血浆蛋白结合尿毒症或肾病综合征常伴发低蛋白血症清蛋白组成和结构发生异常尿毒症患者体内的药物代谢产物蓄积或内源性物质的变化c.影响药物在脂肪组织中的分布 食物摄入减少、吸收障碍、分解代谢 并发营养不良及脂肪组织分解增加4.肾疾病对药物代谢的影响 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢 5.肾疾病对药物排泄的影响 肾功能不全 经过肾排泄的药物及其活性代谢产物 体内蓄积 半衰期延长小结口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式 例：强的松po 甲基强的松龙ivgtt 游离药物可能增加静脉药物 代谢可能减慢 减量或延长间隔 排泄可能减慢 具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！ 二、肌酐与肾功能评价1.肾清除率与肾消除速率常数2.肾疾病对药物吸收的影响3.肾疾病对药物分布的影响4.肾疾病对药物代谢的影响5.肾疾病对药物排泄的影响 肾功能不全分期分 期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正 常177肾功能不全失代偿期 50-209178-445肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期1028.6707三、肾疾病时的临床用药1.肾清除率与肾消除速率常数2.肾疾病对药物吸收的影响3.肾疾病对药物分布的影响4.肾疾病对药物代谢的影响5.肾疾病对药物排泄的影响肾功能不全患者药物调整原则和方法 调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用 调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量 肾功能不全患者的用药调整流程确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测Step1 确定药物 - 1尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积具体药物调整举例药 物地高辛氨氯地平 原型经肾排泄70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h肾衰用量0.0625mg/隔日5mg/d肾衰t1/2120h35hStep1 确定药物 - 1 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物相关的药物在200种以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等Step1 确定药物 - 2检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的Step2 判断肾功能损害程度SCr、BUN内生肌酐清除率 CCr公式计算GFR分 期CCr（ml/min)正 常 值 80-120肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期 50-20肾衰竭期 19-10尿毒症期10Step3 确定负荷剂量一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×CssVd - 药物分布容积可从参考书查得Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100Step 4 确定维持剂量根据CCr估计根据SCr根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐肾功能不全患者维持剂量调整举例药物：头孢他啶计算CCr：假设计算得出患者CC