病例讨论10月-二尖瓣狭窄.ppt

重度二尖瓣狭窄孕妇围术期管理相关思考 中山一院 麻醉科 周雪 住院医师 2015-10 病例简介 28岁女性，因“停经29+6周，间有心悸2周”入院。 近2周偶发心悸，紧张、运动时加重，无胸闷，无心前区疼痛，可平卧，无呼吸困难，可慢爬6层楼梯，做轻中度体力家务。自述前两次妊娠史（分别为2010年顺产、2012年剖宫产），自述无特殊。否认糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病等疾病。 体查：P 108bpm，BP121/73mmHg，听诊：律齐，心尖区第一心音亢进，伴舒张中晚期杂音。 实验室检查：proBNP 150ng/ml；血沉、抗O抗体（-）。 2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考虑风心病，请结合临床；双肺未见实质性病变。 诊断：1、G3P2宫内妊娠29+6周单活胎LOT未临产 2、风湿性心脏病 3、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度） 4、肺动脉高压（重度） 5、三尖瓣关闭不全（轻-中度） 6、窦性心动过速 请麻醉科、新生儿科、心内科、心外科、SICU会诊。 本病例特点： 1、患者为妊娠29+6周孕妇，ASA III级； 2、患者存在重度二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压； 3、检查指标较重，但临床表现轻（活动当量大于4METs） ，心功能尚可。 风湿性心脏病 风心病可发生于急性风湿热患者，是急性风湿热唯一的长期后遗症； 急性风湿热为自身免疫疾病，诊断依靠临床证据，表现多样，没有特异性实验室检查来确认诊断，具体发病机制不明； 有风心病病史的妇女，二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）是最常见的损害； 从急性期发展到二窄大约需要15-20年，二窄从轻度发展到重度大约需要5-10年。 MS病理生理 妊娠期间心血管生理性负荷增加可使患者病情恶化 共识：MS产妇并发症发生率和二尖瓣狭窄严重程度相关，并随NYHA分级升高。有个别报道描述了严重的二窄和NYHA Ⅲ、Ⅳ级的产妇的死亡。 NYHA分级 I级：体力活动不受限制； II级：体力活动稍受限制；日常活动可引起症状； III级：体力活动明显受限；轻于日常的活动可引起症状； IV级：不能进行任何体力活动；休息时也可能有症状。 思考一 该29+6周孕妇是否应立即终止妊娠？ 症状：下肢浮肿、夜间高枕、活动后明显心悸气促； 体征：心率、体重增加超过正常水平； 实验室检查：proBNP； 其他辅助检查：心脏彩超; 新生儿科意见：若患者情况可，希望可在妊娠32周以后行手术，减少早产儿并发症及死亡率； 结论：可继续妊娠，但需要密切观察。 思考二： 该患者围术期应进行何种干预治疗措施？ 肺动脉高压 肺动脉高压围术期干预 额外给氧能是肺血管舒张，应常规应用； 目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张药物和防止血管增生的前列腺素类药物； NO的应用除了扩张肺血管外还可以明确肺血管的药物反应性，指导扩张肺血管药物的治疗； 凡在分娩前就开始使用的治疗药物，应在麻醉中和分娩后持续使用，以避免病情恶化； 麻醉中仅适宜使用通过静脉和吸入给药的降低肺动脉压的药物； 分娩后心输出量和外周血管阻力将立即增加，是肺动脉高压患者的关键时期。 思考三 二尖瓣狭窄患者麻醉管理关键？ 维持前向有效心输出量（CO） 影响因素： 前向有效CO=（每搏量×心率）-返流量 每搏量=左室舒张末容积×EF 返流量=返流瓣口面积×返流时间×返流期跨瓣压差 前向有效CO∞ 二尖瓣开口面积×舒张期时间(心率)×舒张期跨瓣压差(左房压) MS麻醉要点 思考四： 分娩方式选择: 阴式分娩？剖宫产？ 阴式分娩 对于此类患者若行阴式分娩 第一产程：若镇痛足够，二尖瓣狭窄不会影响第一产程管理； 第二产程：Valsalva动作会导致静脉回流突然增加，故此类患者需要通过子宫收缩力而不是母体用力来使胎儿头顶下降至低位后钳产。 推荐：进行硬膜外镇痛舒缓疼痛；小心输注晶体液并使用恰当 血管收缩药物（非正性肌力药物）降低低血压风险。 剖宫产：腰麻？硬膜外麻醉？全麻？ 腰麻：可至外周血管扩张，降低回心血量，致使产妇血流动力学剧烈波动； 硬膜外麻醉：有创血流动力学检测、静脉内使用晶体液、麻醉慢诱导和使用小剂量血管收缩药物帮助维持母体血流动力学稳定； 全身麻醉：使用药物应小心其心动过速作用。在诱导前和诱导期应使用β受体阻断药和适量的阿片药物（艾司洛尔，但其可能会引起胎儿心动过缓，故尽可能进行胎心监护直到分娩。 本例患者 手术：3周后，妊娠32周行择期剖宫产术； 当时患者状态：可慢爬5层楼梯，缓慢活动后无明显心悸气促； 术前充分监测：予深静脉穿刺，测CVP;动