第18-19章__心血管手术麻醉.ppt

第一节 麻醉前评估与准备 术前综合评估 --体能状态 体能状态是指病人的体力活动能力。 能量消耗使用的单位是梅脱(MET)，也称代谢当量(Metabolic equivalents)。 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。 7METs：良好体能状态； 4-7METs：中等体能状态为； 4METs：体能状态差。（4METs相当于运动试验中心率达100次／分的运动量 ） 术前综合评估 --心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南 临床估计、病史、体格检查 近期心肌梗死 不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 病理性心律失常 严重瓣膜疾病 轻度心绞痛 有心梗史 代偿性心力衰竭，糖尿病 老年 ECG异常 非窦性节律 脑血管意外史 高血压未控制 急诊手术 CABG5年无症状 2年内作心脏评估至今无变化 计划外科手术 高危病人 中危病人 低危病人 冠脉造影 取消或延迟手术 内科治疗 考虑 体能良好或中等(4METs) 体能差 (4METs) 低、中危手术 高危手术 手术室 无创检查 考虑冠脉造影 体能差 (4METs) 高危手术 低、中危手术 体能良好或中等(4METs) 手术室 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 麻醉的基本原则 麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之间的平衡，麻醉实施时应注意： ①心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病变的心肌甚为不利 ②避免心律失常 ③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降 ④避免缺氧和二氧化碳蓄积 ⑤及时纠正内外境紊乱 ⑥加强监测 1.基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓 2.应根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择: (1)只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 (2)如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉 (3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能 3.在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 4.应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 5.维持呼吸道通畅，根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积 6.输血、输液适当，保持适当的前负荷；避免血压明显波动。使用血管活性药物要注意适应证及用法，注意及时纠正电解质和酸碱平衡失常 7.避免心律失常 8.个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二狭等 9.加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症 10.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 第三节 高血压病人的麻醉原则 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点强调以下几方面： 1.对于病人的病情应该作详细的评估 对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等做出评估，以便于估计麻醉风险，制订麻醉方案 2.应认真进行麻醉前准备。严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平 3.高血压病人易于激动，术前应充分镇静 对于术前已用?-肾上腺素受体阻滞药者。抗胆碱药宜用阿托品以避免麻醉期间心动过缓 在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 4.麻醉管理比麻醉选择更为重要 防止低血压或血压过高所致之并发症 5.注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同 6.继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求 小 结 1.麻醉前的评估与准备 2.非直视心脏手术的麻醉 慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：病理生理、麻醉处理 3. 心脏病心内直视手术的麻醉 先心病、瓣膜疾病、冠脉搭桥 4.快通道心脏手术的麻醉 5.心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 The end! * * * 3.麻醉注意事项 (1)术前用药应稍偏重:病人服用的钙通道阻滞药、?-受体阻滞药和硝酸酯在术前不停用 (2)按冠心病麻醉特点（即保持氧供耗平衡，避免氧供减少，氧耗增加），采取合理复合用药原则 (3)一般在安置好必要的监测后才开始麻醉诱导: 注药速度及给药方法 维持循环稳定，控制麻醉深浅 艾司洛尔或美托洛尔，钙通道阻滞药 (4)应避免过度通气或体外循环（心肺转流）时PaC02过低 (5)加强监测，及时处理各种异常 (6)注意在心肺转流过程中病人情况变化，及时采取相应措施(将MAP保持在60~90 mm