偏头痛诊断治疗2014年.ppt

* * * 血管学说 　　以科学方法研究偏头痛发病机制始于20世纪30年代的Wolff.他提出的血管学说历经数十年不衰，广被众多学者所接受。该学说认为偏头痛是颅内血管收缩（先兆期），继以颅外血管扩张（头痛期）引起的血管原发性变化。 　　最近几年广泛应用的脑局部血流量（rCBF）测定有助于血管源学说的研究，但目前的数据仍是模棱两可和相互矛盾的。一组测试结果显示：偏头痛先兆期脑血流量下降，头痛时上升，这与Wolff学说相符。而另一组意见认为，在先兆型偏头痛的初始阶段，rCBF在大脑后部下降，血流量的降低逐渐扩展到同一半球的其他区域，先兆过后的头痛开始阶段，rCBF也表现为低灌注，而不是高灌注，无先兆型偏头痛并无rCBF的改变。这与血管源学说相矛盾。 　　1990年，Olsen进一步发展了血管源学说，他提出了先兆型和无先兆型偏头痛是血管痉挛程度不同的同一疾病。先兆用血管源学说可这样解释：各种神经元对缺血的敏感性不同，先兆症的渐进出现是由于血流量降低后，越来越多的神经元功能受到影响。视觉皮质的神经元对缺血最敏感，因此，视觉先兆最先出现，然后再逐渐出现手指发麻等其他症状。但与此同时，一些学者对先兆型和无先兆型偏头痛患者在间歇期间和发作期分别进行TCD检查的结果显示，在发作期，两型患者呈现截然不同的TCD变化，无先兆型偏头痛在血流下降的同时，波幅增大，血管杂音消失；而先兆型偏头痛血流速度加快，出现更明显或新的血管杂音。他们进而指出，两型偏头痛可能是血管变化基础上的两种不同综合征。无先兆型偏头痛发作时血管扩张，而先兆型偏头痛发作时血管收缩。 　　二、神经学说 　　认为偏头痛的发生是原发性中枢神经系统紊乱引起，而血管变化是继发的。理由是约25%患者有前驱症状，表现为情绪、食欲及睡眠等改变，提示下丘脑有轻度障碍；偏头痛患者易出现冷刺激头痛，且发生疼痛的部位往往与偏头痛发作时的部位相一致；同时也易于出现刀割样头痛，提示偏头痛患者疼痛控制系统有缺陷。有先兆期偏头痛患者，发作时其先兆始于此，逐渐扩散至上肢，以后波及下肢，其扩散速度十分缓慢，难以用大脑中动脉收缩所致解释，认为是神经抑制性扩散；偏头痛发作时可伴众多自主神经系统症状，如心率加快、呼吸增快、胃肠道功能紊乱等；偏头痛患者发作时还伴血及脑脊液中众多神经介质紊乱。医学`教育网搜集整理我们实验室也发现偏头痛发作期不仅血浆多巴胺-羟化酶增高，肽类物质中血管活性肠多肽（VIP）、胰多肽（PP）、SP、内皮素也增高，还发现患者血浆及脑脊液中强啡肽A1-13及内啡肽含量降低，并且还发现不论发作期或间歇期红细胞中乙酰胆碱酯酶活性增高。有人还发现慢性无先兆期的偏头痛患者脑脊液中内啡肽含量降低，内啡肽含量上升，虽其上升未呈显著性，但内啡肽／内啡肽的比值下降达显著性，由于内啡肽不具镇痛作用，且能拮抗内啡肽，提示内啡肽可作为“伪介质”引起偏头痛患者镇痛系统质量下降。但由于作用于血管的药物也确能缓解头痛，为此要用神经学说替代血管学说也属困难。 神经源性炎症与偏头痛 　　已知CGRP具有强烈的扩血管作用。供应脑循环的CGRP神经纤维主要源自三叉神经节及背脊神经节。CGRP有两种亚型即a和b型。周围血管的内皮层及中层中有CGRP受体。Janson等研究了CGRP对收缩血管的扩张作用，发现人CGRP可使人脑动脉中环磷腺苷（cAMP）合成增加，以及发现CGRP受体拮抗剂选择性地作用于CGRP，而不影响CGRP受体。硬脑膜属于疼痛组织，其供应血管的神经纤维源自三叉神经纤维。刺激三叉神经周围血管纤维可释放血管活性肽，引起硬脑膜及其所供应组织的神经源性炎症（NI）。由于近年发现双氢麦角胺及舒马曲坦（Sumatriptan）可选择性阻断硬脑膜的NI，从而引起人们对NI与血管性头痛间的关系发生兴趣。曾经发现大鼠硬脑膜血管及兔软脑膜血管有 　　大量肥大细胞，后者富含5-HT，并与肽类神经末梢纤维密切接触，研究发现肥大细胞在NI中起一定的作用。由于NI的主要表现为血浆蛋白渗出及血管扩张，而电刺激感觉神经可导致其分布组织的NI.笔者在实验室以放射性核素示踪法进行电刺激三叉神经节对三叉神经分布区血管通透性影响的研究，发现三叉神经节对脑组织的血管通透性无明显影响，但其他各组织的血管通透性增高见于刺激侧。至于偏头痛是否仅由于NI引起尚难肯定，也可能是果而非因。 扩散性抑制（CSD）假说 　　Leao（1944年）在动物实验中用皮质脑电图首先观察到皮质受到有害刺激后出现枕部脑电活动低落，并以大约3mm/min的速度缓慢向前扩展，称之为CSD.动物实验研究表明CSD发生之初神经元和胶质细胞去极化，开始突然出现数秒钟的高幅棘波活动，随后神经细胞呈静息状态并持续数分钟。许多学者认为大脑皮质突然兴奋后出现短暂的抑制可能是偏头痛发作中先兆或神