第三节 健康禽 流 感建立与管理1.ppt

三、个人健康档案 （二）居民基本资料 包括居民健康档案封面 和个人基本信息表 见34页附件1-2 35页附件1-3 三、个人健康档案 （三）主要健康问题目录 健康问题目录 ---- 是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响、 现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题， 可以是明确的或不明确的 诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果， 也可以是社会、经济、 心理、行为问题〈如失业、丧偶、偏离行为等)。 三、个人健康档案 （三）主要健康问题目录 表 1-1 主要问题目录 序号 问题名称 发生日期 记录日期 接诊医生 备注 1 丧偶 2002.4.6 2002.5.3 某医生 给予精神鼓励、多参与社区活动 尽快从失去亲人的困境中恢复 2 高血压 2005.10.8 2006.10.8 某医生 低盐饮食、运动指导、 规律服药、定期检测血压 三、个人健康档案 以问题为导向的健康档案记录方式----- 由美国Weed 等人于1968 年首先提出， 要求医生在医疗服务中采用以个体健康 问题为导向的记录方式。 三、个人健康档案 以问题为导向的健康档案 记录方式的优点 个体的健康问题简明、 重点突出、条理清楚、 便于计算机数据处理和管理等。 这种记录方式很快受到医学界，特别是家庭医生的欢迎。1970年Bjorn添加了暂时性问题目录。1977 年Grace等人添加了家庭问题项目，使POMR 记录方法得到进一步完善，目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。 三、个人健康档案 （四）健康体检表 健康体检包括一般健康检查、生活方式、 健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 用于居民首次建立健康档案、老年人、 高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等 的年度健康检查。 表格及填表说明见附件1-4 三、个人健康档案 （五）接诊记录 接诊记录是病人每次 就诊情况的详细记录， 常采用SOAP形式。 S (subjective data) 代表病人的主观资料,尽量按病人 的陈述来记录。 O( objective data) 代表客观资料，记录诊疗过程中 医务人员所观察到的数据; A (assessment) 代表评估，是问题描述的关键部分， 完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、 与其他问题的关系、问题的轻重程度 及预后等。 P( plan) 代表对问题的处理计划， 是针对问题提出的 诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。 四、家庭健康档案 建立健全家庭健康档案，是全科医生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资料。 家庭的基本资料 家系图 家庭主要问题目录 健康管理记录 家庭评估 家庭健康档案 包 括 四、家庭健康档案 （三)家系图 家系图是以绘图方式表示家庭结构 及各成员之间的关系，包含了