抗心律失常药物的合理应用(空军)课件.ppt

药物维持窦律的建议 Ⅱb类： 1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑 2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞和心衰 3.单一药物无效后使用联合用药 Ⅲ类： 1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律 2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律 控制室率 室率控制的标准： ——用症状和心电图来判断 ——不同年龄标准有所不同 ——一般认为休息时在60～80次/分，中度活动后90～115次/分为满意控制 药物控制室率的途径 ——增加房室结有效不应期 ——提高迷走张力 静脉用药控制室率 药物 负荷量 维持量 起效时间 治疗建议 地尔硫卓 0.25mg/kg，2分 5～15mg/hr 2～7分 Ⅰ* 艾司洛尔 0.5mg/kg，1分 0.05～0.2mg/kg 5分 Ⅰ 美托洛尔 2.5～5mg，2分×3 NA 5分 Ⅰ* 普萘洛尔 0.15mg/kg NA 5分 Ⅰ* 维拉帕米 0.075～0.15mg/kg，2分 NA 3～5分 Ⅰ* 地高辛 0.25mg，2小时重复，最大1.5mg 0.125～0.25mg/日 2小时 Ⅱb° * 心衰时Ⅱb °心衰时Ⅰ 静脉用药控制室率 地高辛： ——起效慢，约60分钟，最大效应6小时 ——转复无效 ——作用在交感兴奋时降低 ——口服不能有效降低阵发房颤的室率 ——除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药 ——不应用于WPW 静脉用药控制室率 非二氢吡啶类钙拮抗剂： ——维拉帕米，地尔硫卓有效 ——作用时间短，需重复给药或静脉维持 ——不应用于收缩功能不全和WPW Β-阻滞剂： ——有效，特别是交感张力高时（如术后房颤） 胺碘酮： ——控制室率有效 ——可用于常规药物无效的危重病人 口服用药控制室率 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 急性心律失常处理程序 稳定的单形或多形室速处理程序 持续室速：终止发作 血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ——心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复 持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作 首先进行3次除颤（Ⅰ类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 室颤/无脉搏室速处理程序 ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C) 持续室速或室颤：预防发作 Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降 Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用 Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。 持续室速或室颤：预防发作 β-阻滞剂的应用日益增多 β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效