PONV的防治指南课件.ppt

手术后恶心呕吐（PONV）防治专家意见-2011 南京军区南京总医院麻醉科 徐建国 参与指南制订专家 罗爱伦、吴新民、黄宇光、张宏、王国林、徐建国（排名不分先后） PONV的发生率及不良影响 发生率：占全部住院手术病人发生率约20％-37％， 大手术发生率达35％-50％， 高危PONV病人发生率达70％-80％， 日间手术病人为20％-80％， 阿片类药物和曲马多具有明显的剂量依赖性致恶心呕吐效应。 　PONV主要发生在手术后24小时到48小时内，但也可能持续达5天之久。 影响PONV发生率的病人因素 性别（女性发生率高） 吸烟（非吸烟者发生率高） 有无PONV史或运动史（有阳性病史发生率高） 年龄（3岁以上发病率增高，11-14岁达到高峰，成年大于老人） 术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高） 影响PONV发生率的麻醉因素 吸入麻醉药或氧化亚氮，氧化亚氮引起PONV与其使肠道扩张、肠积气和脑血流增加有关 硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮 术中或术后使用阿片类药物 术中使用抗胆碱药物 使用丙泊酚麻醉减低PONV发生率 椎管内麻醉后PONV发生率低，主要见于低血压和缺氧状态 使用某些非药物方法（如容量充足，术中给氧）则可减低PONV发生率。 影响PONV发生率的因素 女性，使用阿片类止痛药，非吸烟，有PONV史或运动史是四种主要的危险因素。 预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上2，3，4种情况者，PONV发生率分别为50％，70％，90％。 在儿童，危险因素为手术时间30min，年龄3岁，斜视手术，PONV病史。 PONV是围麻醉期的重要问题 PONV可以导致病人程度不等的不适，伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术病人住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％）。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。 PONV程度的评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4 cm以下为轻度PONV，7 cm以上为重度PONV。 语义表达法：无、轻、中、重。 PONV的发生机制及防治PONV药物的作用部位 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。实际上是位于脑干的多个神经核参与了效应信号的发出，包括小细胞网状结构，Botzinger复合体和孤束核。 化学触发带（CTZ）包括了5-HT3、 5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位，位于第四脑室底面血脑屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。CTZ通过神经投射到呕吐中枢而产生呕吐。 呕吐产生的神经机制 除CTZ以外，还有三种途径神经信号会兴奋呕吐中枢： 药物直接或间接刺激胃或近端小肠粘膜，使肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上迷走神经和内脏神经传入纤维，直接将信号传入呕吐中枢神经核或通过CTZ启动呕吐反射。 前庭系统传入信号刺激呕吐中枢。 来自中枢神经系统的直接刺激引发呕吐。 恶心呕吐的神经递质和受体 在呕吐中枢和CTZ发现了超过30种神经递质，和PONV相关的有5-HT，P物质和大麻素。其他包括多巴胺，乙酰胆碱，组胺等。 5-HT是PONV中最重要的递质，在迷走神经传入纤维，CTZ和孤束核中都有大量分布。 P物质在急性和延迟性呕吐中发挥重要作用，属激肽家族的调节多肽，能结合神经激肽NK受体。P物质作用位点位于血脑屏障之内的呕吐中枢。 恶心呕吐传出途径 包括： 迷走神经 交感神经 膈神经 肋间神经 抗呕吐药的作用部位 作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药 作用在内脏传入神经： 5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量） 抗呕吐药的分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松、甲强龙 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼 　阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine) 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺（D2） M-胆碱能受体 组