上消化道出血疾病(庄则豪博士)课件.ppt

典型上消化道出血的主诉与病史书写 福建医科大学附属第一医院消化内科 福建医科大学第一临床学院消化教研室 庄则豪 The Hong Kong Jockey Club, Happy Valley, Hong Kong 主诉（chief complaints） 定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因。 典型主诉 痛：痛，闷痛，饥饿性闷痛 呕血和/或黑便：伴呕血黑便，呕血几次黑便几次，几天呕血几次黑便几次 典型主诉 反复中上腹饥饿痛3年，再发3天，黑便2次 反复中上腹饥饿痛3年，再发3天伴呕血黑便 反复中上腹闷痛3年，3天呕血2次黑便4次 反复上腹饥饿痛3年，3天呕血2次黑便4次 反复中上腹饥饿痛3年，再发3周，呕血黑便1天 反复中上腹饥饿痛3年，再发3周，黑便1天4次 现病史（history of present illness） 主要症状的特点 伴随症状 病情的发展与诊治 病程中的一般情况 疼痛的描述要点 诱因 范围及牵涉部位 程度 持续时间 部位 性质 缓解或加剧的因素 疼痛的描述：诱因 服“止痛药”、“感冒药” 饮酒 劳累 饥饿 季节变换/寒冷季节 无明显诱因 疼痛的描述：范围及牵涉部位 范围约巴掌大小，拳头大小 涉及后背部 疼痛的描述：程度 可忍受 日常生活/活动/工作不受限制 不同于“不影响日常生活” 辗转反侧，难以忍受 疼痛的描述：出现和持续时间 餐后2-4小时出现 餐后0.5-1小时出现 持续数10分钟至数小时 持续至下次进食后/前 持续时间不定，在数分钟至数10小时 疼痛的描述：部位 中上腹 上腹正中 剑突下？ 胸骨后 上腹正中及偏左部位 疼痛的描述：性质 闷痛 钝痛 胀痛 烧灼样痛 疼痛的描述：缓解或加剧的因素 进食后可缓解 至下餐前自行缓解 服用“胃舒平”可缓解 每于进干硬食物后出现 现病史（history of present illness） 主要症状的特点 伴随症状 病情的发展与诊治 病程中的一般情况 伴随症状：消化道症状 恶心、呕吐 返酸、嗳气 腹胀 食欲改变 呕血、黑便 呕血与黑便的描述 呕血：鲜红、暗红、混血块、咖啡渣样物 黑便：成形、粘稠糊状（柏油样）、暗红色稀薄 量的估计：mL（液状）、g（成形） 伴随症状：全身症状 体重减轻 出血引起的低血容量表现：头晕、心悸、出冷汗、晕厥