脑出血诊断与治疗(2017年).ppt

* 一次出血通常在30min内停止，致命性出血可直接致死。 近年头颅CT动态观察发现，20％－40％病后24h内血肿仍继续扩大（活动性出血或早期再出血）。 多发性脑出血通常继发于血液病、脑淀粉样血管病、新生物、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。 * * * 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。 * 急性期治疗 2 .脱水降颅压，控制脑水肿，防止脑疝形成: *20％甘露醇125－250ml静脉滴注 1次/6－8h *速尿20－40mg 静脉推注，1次/6－8h，或与甘露醇交替使用，时间一周左右。 甘油果糖250ml-500ml，1-2次 /d。 *20％或25％人血清白蛋白50－100ml静脉滴注，1－2次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间较长，又可避免低血压。 急性期治疗 注意事项：在脑出血的活动期，起病后6h内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。 *肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。 *对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。 3.血压的调控 血压的控制无一致标准, 急性期高血压如何处理 目前认为，急性脑出血患者降血压的速度不宜太快、下降的幅度也不宜过大，监测血压更为重要，对持续性升高的血压需采取相应的处理措施。 明确其它引起导致血压升高的原因 急性期降压存在争议 血压升高原因 原有高血压病患者 各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等 脑卒中后颅内压升高 → 血压升高 短暂性反应性高血压 → 镇静 颅内压升高导致的高血压 → 积极降颅压 原有高血压病史者 → 降压药物，缓慢平稳的降压 急性期高血压如何处理（1） 《脑出血诊治指南》意见： 当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据） 急性期高血压如何处理（2） 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注，加重血肿周围组织损害； 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗； 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。 血糖水平的管理 血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理： （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 目前有证据显示卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 7.18 mmol/L)者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。 止血药物 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。 当有明确的凝血障碍，肝功能异常，存在长期酗酒或合并消化道出血时或发病在3小时以内，可酌情使用止血药物，以有利于止血，短时间应用，最长不超过一周为宜。 手 术 治 疗 目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。对出血量大,内科治疗病情不断变化，CT证实血肿继续扩大者。可考虑手术治疗。手术的方法有几种：去骨瓣减压、小骨窗开颅清除血肿、血肿微创清除术，神经内窥镜治疗，碎吸技术及单纯抽吸等。 脑出血后意识状况的分级 分级 意识状态 主要体征 Ⅰ 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 Ⅱ 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 Ⅲ 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 Ⅳ 中昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等大 Ⅴ 深昏迷 去脑强直或四肢轻瘫，单或双侧瞳孔散大 手术适应症： Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且出血量不多，一般不需手术，但出血量较大（＞30ml）时也可考虑手术； Ⅱ级患者绝大多数适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先内科保守治疗，根据病情变化而定； Ⅲ级最适合手术； Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，若患者高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝、估计预后不佳者、很少考虑手术； Ⅴ级已处