脑出血(课件)2013年.ppt

脑 出 血 intracerebral hemorrhage 广东省人民医院 神经内科 张 雄 纲 要 概述 定义 病理 临床分型及表现 诊断及鉴别诊断要点 内科治疗 外科治疗 概述与定义 指脑血管破裂造成血液溢出到脑实质。为原发性非外伤性脑实质出血。又称脑溢血或出血性脑卒中。 以高血压性脑出血最为多见，好发于50-70岁，急性期病死率达30-40%。 出血部位以基底节，内囊多见，约占70%。 病 理 急性期： 血肿内含新鲜血液或血块，周围脑组织不同程度坏死、软化，炎症细胞浸润，周围组织受压水肿、移位。 ? 病 理 吸收期： 血肿内细胞破坏，血块液化、溶解，血肿周围出现吞噬细胞，逐渐形成富含毛细血管的肉芽组织。 病 理 囊变期： 吞噬细胞清除坏死脑组织，缺损部分由胶质细胞及胶原纤维填充，小出血灶形成胶质疤痕，大血肿遗留囊腔。 临床表现 活动或情绪激动时突然起病，迅速出现偏瘫，失语和不同程度的意识障碍（数分钟-小时达高峰）。主要有头痛、呕吐，尿失禁，烦躁不安，少数痫样发作。 多有颅内压、血压增高。 ? 临床分型  ? 壳核出血 丘脑出血 尾状核出血 小脑出血 脑干出血 脑叶出血 脑室出血 CT表现  快速诊断急性脑出血首选辅助检查手段。 主要表现为血肿本身影像、周围脑实质 和占位表现。 CT表现与疾病病程密切关联。 血肿在不同时期的CT表现 急性期 吸收期 囊变期 发病时间 1周 2周~2月 2月 血肿密度 均匀高密度 血肿向心性缩小 小 →吸收 肾型边缘清楚 密度降低、模糊 大→囊腔 （冰融现象） 周围水肿 有（低密度） 逐渐减轻 无 占位效应 有 逐渐减轻 无 增强扫描 急诊不做 环形强化 无 ? 血肿体积估算 (多田氏公式) 出血量(ml)=0.5 × 最大面积的长轴(cm) × 最大面积的短轴(cm) × 血肿层面数 血肿破入脑室需要特殊软件处理估算 诊 断  中老年高血压患者，动态或情绪激动时突然起病，迅速出现偏瘫、失语等神经功能缺损症状，和不同程度的意识障碍及头痛、呕吐，结合CT检查,排除其它原因所致脑出血即可诊断。 各部位脑出血的临床诊断要点 壳核出血 壳核出血 最常见，约占60%，常波及内囊。 典型“三偏” 优势半球出血—失语 非优势半球出血—体像障碍 凝视麻痹—双眼凝视病灶侧 壳核出血 丘脑出血 丘脑出血 约占10-15% 对侧偏身感觉障碍（减退，过敏，疼痛） 波及内囊（对侧偏瘫，下肢重于上肢） 丘脑性失语（语速慢，重复） 丘脑性痴呆（记忆，计算，人格，情感） 凝视鼻尖（上视麻痹） 丘脑出血 尾状核头出血 头痛、呕吐 颈项强直（经侧脑室前角破入脑室） 精神症状 无力麻木少见 脑干出血 脑桥最多见 脑桥出血 约占10% 眩晕、复视、呕吐咖啡样内容物 交叉瘫、偏瘫、四肢瘫 意识、呼吸障碍和发热 针尖样瞳孔、去大脑强直 脑桥典型综合征 Foville 综合征 Millard-Gubler 综合征 Locked-in syndrom (闭锁综合征) 中脑出血 中脑出血 头痛、呕吐及复视、眼睑下垂（动眼神经） 一侧或两侧瞳孔散大，死亡率高 意识障碍、去大脑强直或四肢软瘫 Weber 综合征 Benedikt 综合征 延髓出血 延髓出血 意识障碍、呼吸节律不规则 血压下降，心律紊乱 多数死亡 轻者 - Wallenberg 综合征 小脑出血 小脑出血 约占10% 突发眩晕、呕吐、后枕部疼痛 共济失调、无偏瘫，肌张力低 粗大眼震、颈项强直、枕大孔疝 四脑室、脑干受压可致呼吸衰竭死亡 脑叶出血 脑叶出血（约占5%-10%） 额叶： 1. 前额疼痛、呕吐、痫样发作 2. 对侧偏瘫、同向偏视 3. 运动性失语、精神障碍 脑叶出血 顶叶出血 1. 偏侧感觉障碍，轻偏瘫 2. 混合性失语（优势半球） 3. 对侧下象限盲 脑叶出血 颞叶出血 1.对侧中枢性面舌肢瘫（上肢为主） 2.感觉