胎膜早破个案查房——朱自荣【最新资料】.doc

2014年月个案查房1.一般资料：患者，女，2岁，人，因“GP0孕WLOA待产，” 平车推入院。2.主诉：停经周，小时。护理查体：T 36.5℃ , P 90次/分， R 18 次/分，BP /70 mmHg，身高161cm,体重7kg。全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，心肺，肝脾肋下未及，胸廓对称，无畸形，浅表淋巴结未及明显肿大。脊柱无畸形，全身无水肿。乳房发育好，乳头凸着色，妊娠腹，腹壁无浮肿，四肢活动自如无畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。外阴已婚氏，发育无畸形，肛门无痔核。专科检查：宫高3cm，腹围 10cm ，估计胎儿大小 克 ，胎方位LOA胎心 140次/分 ，先露头未入盆，胎膜破，宫口未开，骨盆测量，髂前上棘间径 24cm ，髂嵴间28cm，骶耻外径20cm ，坐骨节结间径9cm。 5. 辅助检查：彩超（本院2014-0-02）双顶径mm，股骨长8mm，胎心156次/分，胎盘功能二级，羊水指数mm，颈部未见U型压迹血常规检查：（本院2014-0-02）细胞×109/L,中性粒细胞百分比90.3%。（本院2014-0-03）（本院2014-0-05）细胞×109/L,中性粒细胞百分比86.3%。 6.入院诊断: GP0孕WLOA待产，主要治疗方案：治疗经过：患者入院后相关检查，等治疗。入院后°C ，胎心监测提示胎心基线达180次/分，变异减少。再次准问病史，患者诉1-3天前出现间断阴道流液，色清，未予重视，近日患者无受凉、鼻塞、咳嗽等情况，考虑胎膜早破时间较长，目前发热不排除宫腔感染，取宫腔分泌物细菌培养+药敏。再次复查胎心监测提示胎心基线偏快、变异减少，考虑胎儿窘迫、宫腔感染。现有终止妊娠的指征，决定立即在连硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成好，破膜羊水III°，经过精心地治疗和护理，患者生命体征平稳，食欲及睡眠好，大小便正常，子宫收缩好，宫底脐下3指，质地硬，恶露少，色淡红，乳汁分泌畅，量中等，于术后第天，遵医嘱出院。共住院天。患者之婴住院天后出暖箱，婴体重2950克，无并发症，遵医嘱出院。护理评估 护理评估—四史 ⑴.现病史：患者停经周，小时入院，患者平素月经530天，末次月经2013-04-，预产期2014-0-05,停经40天出现恶心等早孕反应，停经月自觉胎动，：0左右无明显诱因出现，遂院住院。孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血。⑵.既往史：平素体质良好。传染病史史药物及食物过敏史输血史。⑶.个人史：无疫地疫水接触史，无烟酒毒麻药等不良嗜好。⑷，家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病高血压、糖尿病等家族史。护理评估—五方面 饮食：食欲正常，一日三餐，以米面为主，喜食蔬菜。 休息与睡眠：每天间断睡眠8小时左右，无失眠现象。 排泄：大小便正常。 自理情况与保健措施：平日生活能自理，建围产保健卡，定期产前检查。 嗜好：无吸烟、饮酒及毒麻嗜好。 护理评估—六心理社会 精神状态：能适应医院的环境，对医护人员表示信赖、满意。 对疾病的认识：对疾病不了解。 心理状态：紧张、焦虑，担心母婴能否安全。 性格及交往能力：性格外向，社会交往多。 家庭关系：家庭成员关系和睦，夫妻感情较好。 经济状况：家庭经济状况良好，无医疗负担。 心理护理 1.耐心倾听患者主诉，充分评估心理问题，针对问题及时疏导，同情与安慰，鼓励患者树立信心，建立良好的护患关系。 2.介绍床位医生及主管护士，使其产生信任感。介绍病区的环境及医院的技术力量，特别介绍新生儿科的雄厚实力，减轻患者对胎儿的担心。 3.用通俗的语言把有关知识和医疗护理措施及一些成功的病例向其讲解。介绍生活中的注意事项，尽量降低患者的忧虑，使其放松精神。 4.指导患者学会放松法，多听音乐转移注意力，减轻心理压力，避免不良刺激，保持精神愉快。 ．及时做好丈夫及家人的工作，让其体谅妻子的心情，接纳其不良情绪反应，给予生活上的照顾和心理上的支持。 加强母胎监护 1. 每四小时一次听胎心，给予患者左侧卧位。 2. 低流量吸氧30 min 每天3 次。 3. 加强胎儿监护， B 超检查。 4. 教会患者自数胎动的方法， 每天早、中、晚各数1 h。 5. 密切观察阴道宫缩等情况，发现异常及时汇报医生处理。一般护理 1. 保持病室适宜的温度和湿度，每日开窗通风两次。 2. 3．保持床铺清洁、干燥、整齐。 4．每日给予会阴护理2次，指导患者用消毒卫生垫， 防止感染。 5．鼓励患者多摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含铁质的食物，如鸡、鸭、鱼、肉、牛奶、豆制品等，少量多餐。 在饮食中增加粗纤维食物如蔬菜、水果等，补充足够的水分。 6．保持大便通畅，指导患者养成定时排便的习惯。避免因使用腹压引起宫缩和阴道。 术后护