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胸腔穿刺术  Thoracentesis 广州医学院第二临床学院诊断教研室 曹 梅 胸腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液（气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 适应症 1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。 2、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。 3、胸腔内注射给药。 禁忌症 1、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或 凝血机制障碍者。 2、血小板计数50×109 /L者，应在操作前 先输血小板。 3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。 4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感 染控制后再实施操作。 操作前准备（1） 1、患者准备： 1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。 2）向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。 操作前准备（1） 手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停； 3 血、气胸； 4 出血、感染； 5 心血管其它不可预知的意外情况； 6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查； 7 穿刺失败； 8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。 操作前准备（1） 1、患者准备： 3）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。 4）签署知情同意书。 术前沟通、确认知情同意很重要。 操作前准备（2） 2、材料准备： 准备物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。 检测穿刺管路的通畅性与气密性。 操作前准备（3） 3、操作者准备： 1）需要2个人操作。 2）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况。 3）了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 4）掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。 操作步骤（1） 1、体位： 1）常规取直立坐位，上身略前倾，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。使肋间隙能够充分暴露。 2）卧床患者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 操作步骤（2） 2、穿刺点选择： 1）操作前再次核对患者，核对左右侧。 2）如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺；一般常取肩胛下角线第7-8肋间，腋后线第7肋间，腋中线第6肋间，腋前线第5肋间；包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。 操作步骤（2） 2、穿刺点选择： 3）确定后要标记穿刺点。 4）一般通过叩诊结合胸片X线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及穿刺深度。甚至在B超引导下完成穿刺。 确定穿刺点的3种方法：1.叩诊；2.胸片；3.B超 穿刺点定位 操作步骤（3） 3、消毒铺巾： 1）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2.5%碘酒和75%乙醇。 2）消毒：用2.5%碘酒以穿刺部位为中心，自内向外进行皮肤消毒两遍后，75%酒精脱碘，或Ⅱ型安尔碘皮肤消毒剂消毒2-3遍，消毒范围直径为15cm。 3）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。 操作步骤（4） 4、局部麻醉： 1）准备：2ml（或5ml）注射器抽取2%利多卡因或2%普鲁卡因（需提前做皮试）5ml。 2）在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨上缘缓缓刺入。 操作步骤（4） 4、局部麻醉： 3）间断负压回抽，每进2-3mm回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml或5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位） 操作步骤（5） 5、穿刺： 1）将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。 2）穿刺：术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处垂直于皮肤缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，或参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液