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医保和新农合异地就医直接结算模式比较 　　摘要：通过对山西省医保和新农合异地就医直接结算实践情况的介绍，从业务流程、平台建设、财务结算、定点医院管理等方面进行了比较，探讨结算模式，分析存在的问题，为完善异地就医服务与管理提供参考。 　　关键词：医疗保险；新农合；异地就医；直接结算 　　中图分类号：R197.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0014-03 　　异地就医直接结算是指医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保地以外的其他统筹地区定点医疗机构就医结算的行为。多年以来，我国城镇基本医疗保险（简称医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）制度并存，大多数地区实行县、市级统筹，由于人口流动性增多、医疗资源不均衡等原因，异地就医行为逐渐增多，参保人员医疗费用“先垫支、后报销”的模式已无法适应需求，异地就医直接结算成为社会关注的热点。山西省医保和新农合经办机构分别于2012年和2013年启动省内异地就医直接结算工作，取得明显成效。本文将医保和新农合直接结算模式进行比较，提出相关对策和建议。 　　1背景 　　2009年12月人力资源和社会保障部（以下简称人社部）发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，要求各地加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障“一卡通”，建立异地就医结算平台。2014年11月人社部发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，完善市级统筹，规范省内异地就医结算。2016年12月人社部发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，启动跨省异地就医直接结算工作。截止到2016年底，大部分省份已实现省内异地就医联网结算。同期，新农合也逐步建立以两级平台（国家级、省级）为主，多级业务网络（国家、省、市、县）并存的模式，开展异地就医直接结算工作。 　　2做法 　　2.1基础工作 　　为贯彻落实省内异地就医直接结算的要求，山西省人社部门实施了前期准备工作。2010年11月启动市级统筹，次年启动社保一卡通和新医保目录。实行省级医院结算，是破解新农合患者报销难题的重要举措。从2010年开始，山西省新农合管理机构进行了积极的探索，几家省级医院与省内市县签定直补协议，并试行信息系统连接，试点医疗费用直报。 　　从基础工作来看，省医保的前期准备为异地就医直接结算制定了较高的信息化标准、打好了坚实的基础；新农合通过试行“点对点”的联网，解决了部分异地就医需求，但此种方式无法满足分布广的异地就医需要，所以最终也转向了建立省平台的模式。 　　2.2政策制度 　　2012年9月开始，山西省人社厅印发了《医疗保险异地就医结算管理暂行办法》等一系列文件，省直和各市医保中心制定工作方案，通过省级平台试行直接结算，2014年12月全省11地市全部开通省内异地就医直接结算。 　　2013年3月开始，山西省新农合省级定点医院即时结报和协议化管理工作部署，部分省级定点医院分别与部分市县通过省级平台，开展异地就医直接结算试点工作，2015年9月实现全省11地市在省级医院直接结算。 　　省医保和省农合最终都通过搭建省级平台来实现异地就医。医保作为社保五险之一，人社部门易于五险统一管理，效率较高；而新农合制度与医疗政策结合更紧密，将转诊与分级诊疗结合，有利于“大卫生”战略的实施。 　　2.3经办流程 　　山西省医保异地就医直接结算主要包括异地安置和异地转诊人员，在参保地医保经办机构在信息系统内登记备案，入出院时持卡直接结算。就医采用“参保地待遇政策和就医地管理服务”的方式，医院与就医地医疗保险经办机构按月进行费用结算。 　　山西省新农合省级医院就医直接结算对象为转诊到省城医院的人群，在参保地新农合中心审核转诊，入出院时提交有关材料直接结算。执行统一的省级定点医院补偿政策，医疗费用由医院与省新农合中心按月结算。 　　医保和新农合的经办流程相比，省医保异地就医的范围较宽、异地就医医院和药店遍布全省共700余家、结算流程对信息化依赖程度高；省农合直补仅限于省城医院使用范围有限，办理所需纸质材料较多，例如患者费用结算发票由医院暂时保管，结算时提交给统筹地区合管办，与部分省市流程类似[1] 。 　　2.4联网模式 　　山西省医保异地就医信息系统采用采用区域联网模式，通过专网专线进行互联互通，建立省级异地结算平台，实现数据信息实时传输和资金结算等功能。社保系统五险联动，业务系统复杂且标准高。 　　山西省新农合省级平台的建立为省城医院与各区县数据交互提供了基础，采用基于互联网的应用模式，医院和区县都与新农合省级平台联网，通过省级平台完成数据的传输与交换。省农合是县级统筹，经办机构较多、系统简单灵活。 　　医保政策制度与信息化结合较好