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梅毒治疗指南及血清固定的探讨 中国医学科学院皮肤病研究所（医院） 中国疾病预防控制中心性病控制中心 王千秋 全国梅毒病例报告数 梅毒的治疗 及时治疗，及早治疗 规则而足量的治疗。 早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗者则为35%～40%，比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生 治疗后随访足够的时间 早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒） 早期梅毒的治疗评价 苄青霉素（水剂青霉素）－－ 半衰期短，需每天多次给药，主要用于神经梅毒和先天梅毒的治疗 苄星青霉素 －－半衰期长，吸收缓慢，在体内通过水解转变为青霉素而发挥作用。可每周给药1次，推荐为第一线治疗 普鲁卡因青霉素－－比水剂青霉素的半衰期长，可每天给药1次。此药对CSF的穿透性较好，在英国被列为第一线治疗 国内报告的青霉素治疗试验 早期梅毒的治疗评价 研究发现普鲁卡因青霉素和苄星青霉素的复治率相似，均为5％～10％ 苄星青霉素由于对CSF的穿透性差、梅毒螺旋体在CSF中持续存在，而导致治疗失败 与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败 早期梅毒的治疗评价 头孢曲松治疗早期梅毒有效，与普鲁卡因青霉素相当 头孢曲松125mg～1g，疗程从7天～10天不等，均获满意疗效 美国CDC 2006年性病治疗指南推荐头孢曲松1g，肌注，每日1次，共10天 国内报告的头孢曲松治疗试验 早期梅毒的治疗评价 头孢曲松对CSF的穿透性较好，因此可能降低治疗失败率，减少神经梅毒发生的危险性 但研究也发现23％的合并HIV感染的潜伏梅毒或无症状神经梅毒使用头孢曲松治疗无效 头孢曲松可能只能作为替代治疗，对其疗效和用法还需进一步研究 早期梅毒的治疗评价 口服疗法的主要问题之一是病人的依从性，要保证足够长时间的有效杀螺旋体浓度 红霉素的治疗失败率高于青霉素，对血脑屏障和胎盘的穿透性差。梅毒螺旋体对大环内酯类的耐药性已有报告 早期梅毒的治疗评价 四环素对梅毒螺旋体的制动能力比青霉素小1000倍。一项研究比较了四环素3g/d，共10天与苄星青霉素240万单剂治疗早期梅毒的疗效，12个月随访时的复治率四环素为9.2％，而青霉素为3％～5％ 对多西环素的研究很少，但由于其依从性更好，疗效与四环素相似，因而也被作为替代用药 梅毒治疗药物：四环素类及红霉素 美国的一项研究：早期梅毒 多西环素100mg，bid，14天，34例 vs 苄星青霉素240万U，im，单次，73例 结果：苄星青霉素组1.6%（4/73）、多西环素0%治疗失败 出现有效的血清学反应平均时间：多西环素106天，苄星青霉素137天 结论：多西环素治疗早期梅毒有效 Ghanem KG, et al. Clin Inf Dis 2006,42(6):e45-e49 国内报告的四环素类治疗试验 国内报告的阿奇霉素治疗试验 梅毒治疗药物：阿奇霉素 阿奇霉素治疗早期梅毒可能有效，我们发现无效者比例较高 已发现对阿奇霉素耐药的梅毒螺旋体 尚需做更多的临床试验以证实阿奇霉素对梅毒的疗效 晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒（美欧为≥1年） 晚期梅毒的治疗评价 在晚期感染时螺旋体的分裂更为缓慢，可能青霉素需与其有较长时间的接触才起作用，因此，青霉素的疗程需更长 晚期梅毒的治疗评价 尽管一些研究者支持苄星青霉素多次给药的方案，但也有一些人认为该药治疗失败率高，CSF穿透性差，主张每天注射普鲁卡因青霉素作为第一线治疗 自从青霉素应用于梅毒治疗后，很少见到未治的晚期梅毒的并发症。说明青霉素可降低梅毒的远期并发症，包括防止心血管梅毒和树胶肿 梅毒血清固定 血清固定 少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，即为血清固定现象（早期 12个月，晚期 24个月） 血清固定的发生率 血清固定 原因： 抗梅药物剂量不足或治疗不规则，药物的选择 红霉素、多西环素等非青霉素治疗 阿奇霉素耐药问题 导致深部组织梅毒螺旋体病原体可残留 梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚 同样用青霉素治疗，持续阳性率晚期梅毒 早期梅毒 多因素逐步回归分析：血清固定主要与梅毒分期有关，而与性别、年龄和RPR初始滴度无显著关系 血清固定 原因： 有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶 有复发和再感染梅毒导致RPR长期未转阴的报告 有骨梅毒、晚期潜伏梅毒和神经梅毒致血清固定的报告 隐性神经梅毒 有报告23.18% - 48.33%的血清固定者CSF梅毒抗体阳性 血清固定 原因： 细胞免疫功能受损 我们的研究：血清固定者外周血中调节性T细胞（CD4CD25bright）显著增