病历质量安全控制幻灯片.pptVIP

病历质量控制标准 无输血同意书 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录 病历质量控制标准 无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 病历质量控制标准 一般缺陷 医学术语不规范或明显的错误（2分/项） 首页基本项目空白或填写不全（3分/项） 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分） 上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分） 字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/项） 病历质量控制标准 出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项） 出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项） 连续3天以上无病程记录 病历排列顺序或检验单粘贴不规范 楣栏或相关表格填写不全 护理病历与医生记录的病历不一致 病历书写注意事项 由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和必要的修改和补充并签名，注明日期。 若修改内容较多，应将该记录重抄。 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 病历首页的书写 住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研