超高龄老人下肢手术麻醉的思考.pptVIP

超高龄老人下肢手术麻醉的思考 超高龄老人的定义 WHO标准 The young old: 60-74 The old old: 75-89 The very old: 90 超高龄老人下肢手术麻醉的现状 2010-2012年中山三院麻醉科数据 病人的主要特点 衰老：是器官功能储备地下，机体活力减弱，器官易损性增加 个体化差异：非常大 呼吸系统：残气量和功能残气量的增加，呼吸功能储备下降，肺活量减少，气体交换减少 循环系统：心脏收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少，交感神经兴奋增加时β受体敏感度下降，心室顺应性的下降，血液高凝 病人麻醉中、麻醉后并发症 呼吸系统并发症：肺栓塞、肺炎、肺不张、低氧血症 循环系统并发症：术中心跳骤停、心肌梗塞、心律失常、严重低血压 深静脉血栓 术后认知障碍 气管插管全身麻醉 优点： 适合大多数病人 病人术中可耐受不同体位 病人术中无需接受手术室的不良刺激 存在问题： 机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟 全身麻醉药对循环系统的打击大 椎管内麻醉 优点： 曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式 对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少 镇痛较完全，肌松较好 存在问题： 穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大 病人配合性差，术中难耐受特殊体位 持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持 术后尿潴留 中山三院麻醉方式改变 五年前：椎管内麻醉为占90%，气管插管全麻占10% 两年前：气管插管全麻70%，椎管内麻醉占30% 现今：喉罩吸入全麻（保留自主呼吸）+神经阻滞占50% ，椎管内麻醉占30%，气管插管全麻占20% 操 作 介 绍 喉罩吸入麻醉 麻醉诱导：丙泊酚2mg/Kg 置入喉罩：3-4号 吸入麻醉：七氟醚1-2%，保留自主呼吸 神经阻滞 局麻药配方：0.3~0.375%罗哌卡因+0.4~0.5%利多卡因 腰丛阻滞：单侧，25ml 坐骨神经阻滞：适用于股骨头、股骨颈、股骨干、小腿、足部手术，15ml 股神经阻滞：适合大腿前、膝关节手术，15ml 必要时行动脉穿刺、深静脉穿刺 神经刺激器引导定位方法 阻滞成功的指标客观、明确，大大提高阻滞成功率； 最大程度减少神经损伤。 适用于无法说明异感或定位困难病人； 尤其适合静脉全麻或吸入全麻下以神经阻滞辅助镇痛 神经电刺激原理 外周神经由无数根神经纤维组成。 这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维有感觉性、运动性或混合性。 若刺激到运动纤维，则效应器肌肉会收缩； 若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产生异感。 外周神经阻滞安全策略 尽可能使用外周神经刺激仪 穿刺过程中避免感觉异常及疼痛，一旦发生应立即退针 深镇静或浅全麻下操作可改善患者感受 刺激阈值不可小于0.3mA!!! 避免注射时明显阻力 注药速度不要太快，并反复回抽 注意局麻药的最大剂量 神经刺激仪操作技术要点 建立基本的无创监测。 建立静脉通道，适当镇静、镇痛。 局麻，但浅表神经不必过度浸润。 初始电流设为1.0mA。 按解剖定位穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。 当针头接近阻滞神经时，其所支配的肌肉收缩。 减小电流至0.3-0.5mA(不能0.3mA, 防止损伤神经)，仍有肌肉收缩，回抽无血无液等注入局麻药和/或留置导管。 腰丛的组成和分布 腰丛主要支配区域 下腹壁前、外侧 部分髋关节 大腿的外侧部、前部和内侧部 膝关节 髌下、小腿内侧面的足内侧缘 体表定位（经典后路） 髂棘连线中点下3cm，外5cm 腰丛阻滞点的解剖关系 阻滞方法 运动反应类型：股四头肌收缩 进针深度：6～10cm 若遇到L5横突，应越过横突上缘，再进针2cm 若遇到内收肌收缩，则进针过于向内 若遇到骶丛神经，则进针过于向内向尾 定位准确后，给药30－40ml 深度 男6.1-10.1cm，女5.7-9.3cm，与体重指数正相关 横突下2cm(平均1.8cm)，与体重指数无关（避免穿刺过深的标志）。 股 神 经 阻 滞 股神经阻滞 穿刺点：腹股沟韧带下2-3cm，股动脉外侧1-1.5cm，入针2-4cm 成功：引出股四头股收缩及髌骨跳动 应用：膝关节以下开放性骨折清创固定术 膝关节手术术后镇痛可先选择行股神经置管 坐 骨 神 经 阻 滞 骶丛的组成和分布 坐骨神经主要支配 大腿后侧 小腿外侧 足部 完全支配踝关节 尚有小分支至髋关节，膝关节 体表定位(经典法） 股骨大转子与髂后上棘连线中点垂直向下5cm 阻滞方法 患者侧卧位，手术侧在上，屈上腿，上腿脚跟顶下腿膝部 垂直皮肤进针 运动反应类型：跖屈、背屈、外翻 定位准确后，给药30－40ml 喉罩+神经阻滞与插管全麻比较 术中 低血压出现频次较少，升压药总用量减少 复苏期 更快速的苏醒，更早的拔管，基本无需入ICU 术后 更早的拔尿管时间 更少的镇痛药应用