甘肃居民就医情况登记表.doc

卡号（身份证号）： 甘肃省居民门诊就医情况登记表 一、患者一般信息： 姓名： 性别： 民族： 生日期（年月日）： 文化程度： 职业： 婚姻状况： 生育状况： 家庭住址： 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居委会） 门牌号 联系电话： 就诊时间： 就诊医院： 就诊科室： 二、疾病基本情况（按西医诊断确定疾病名称） 此次就诊主要疾病发病时间： 此次就诊主要疾病发病地点： 初诊（复诊）： 初步诊断1： 初步诊断2： 初步诊断3： 其它初步诊断： 诊断依据：临床 影像 病理 实验室检查 手术 其他 诊治结果：治疗后回家 观察 住院 转院 死亡 其他 门诊就医总费用： 元 备注： 填卡人： 填卡时间： 填写说明 列出代码的各个填报项，均只须填写代码号。 1.卡号（身份证号）：最好填身份证号。如无法获得身份证，则填写本次就医卡号。 2.姓名：均按汉语名称填写。 3.性别代码：男=1，女=2。 4.民族代码：01 汉族 02 蒙古族 03 回族 04 藏族 05 维吾尔族 06 苗族 07 彝族 08 壮族 09 布依族 10 朝鲜族 11 满族 12 侗族 13 瑶族 14 白族 15 土家族 16 哈尼族 17 哈萨克族 18 傣族 19 黎族 20 傈僳族 21 佤族 22 畲族 23 高山族 24 拉祜族 25 水族 26 东乡族 27 纳西族 28 景颇族 29 柯尔克孜族 30 土族 31 达斡尔族 32 仫佬族 33 羌族 34 布朗族 35 撒拉族 36 毛难族 37 仡佬族 38 锡伯族 39 阿昌族 40 普米族 41 塔吉克族 42 怒族 43 乌孜别克族 44 俄罗斯族 45 鄂温克族 46 德昂族（崩龙族） 47 保安族 48 裕固族 49 京族 50 塔塔尔族 51 独龙 52 鄂伦春族 53 赫哲族 54 门巴族 55 珞巴族 56 基诺族 98 其他民族 99 外国血统中国籍。 5.出生日期：按年月日顺序，如2009-07-21，以阳历为准，如为阴历，需换算为阳历。 6.文化程度代码：文盲和半文盲=9，小学（包括村学）=8，初中=7，高中=6，中专=4，大专=3，大学=2，研究生及以上=1。 7.职业代码：工人=1，离退休人员=2，专业技术人员=3，国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人=4，办事人员=5，军人=6，商业和服务业人员=7，生产、运输设备操作人员及有关人员=8，学生=9，农牧渔水利业生产人员=10，待业人员=11，其他或不详=12。 8.婚姻代码：未婚=1，已婚=2，离异=3，丧偶=4，分居=5，不详=6。 9、生育状况代码：未生育=0，生育1胎=1，生育2胎及以上=2，不详=4。 10.家庭住址行政区划代码：填写家庭所在地的行政区划代码。 11.就诊科室：如在多个科室就医，选最主要的一个就诊科室填写。 12.此次就诊主要疾病发病时间：如果是慢性非传染性疾病是指初次诊断时间。 13.此次就诊主要疾病发病地点代码：本村=1，本乡镇=2，本县=3，本市=4，本省=5，省外=6，国外=7，不详=8。按就医者主要发病地点与其家庭住址二者共同所在的最小范围进行选择填写。 14.初诊（复诊）代码：同种疾病：初诊=1，复诊=2。 15.初步诊断：诊断疾病名称统一按西医诊断确定，如诊断了1种疾病，只填写初步诊断1即可，如诊断了多种疾病，只填写最主要的前3种疾病即可。 16.诊断依据代码：临床=1,影像=2,病理=3实验室检查=4,手术=5,其他=6。可以多选，选择多项时直接填写相应数字即可。如依据为临床、影像、病理、理化时，直接填写1234即可。 17.门诊诊治结果代码：治疗后回家=1,留院观察=2,住院=3,转院=4,死亡=5其他=6。 18.门诊就诊总费用：指本次就医在医院门诊内产生的总费用，单位以元计算。 卡号（身份证号）： 甘肃省居民住院就医情况登记表 一、患者一般信息： 姓名： 性别： 民族： 出生日期（年月日）: 文化程度： 职业