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论中国医疗保险制度结构整合和体系完善 　　内容提要：当前，中国医疗保险制度已经实现了制度层面的全覆盖，为保障国民医疗权益提供了制度支撑。但应看到，中国医疗保险制度内容体系仍不完善，结构体系欠协调，层次体系不均衡。应采取有力措施，优化中国医疗保险制度的内容体系、结构体系和层次体系，实现国民公平地享受有效率医疗保险的目标。 　　关键词：医疗保险 内容体系 结构体系 层次体系 　　〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X（2014）04-0110-07 　　目前，中国医疗保险制度体系主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。从国际经验看，西方国家社会保障制度的发展历程从制度体系上来说，可以概括为从社会保障制度内容体系发展到社会保障制度结构体系，进而发展到社会保障制度层次体系的历史过程。①完善的医疗保险制度体系要求具有完备的医疗保险制度内容体系、结构体系和层次体系。医疗保险制度内容体系的关注点为医疗保险基本项目对社会风险的覆盖程度；医疗保险制度结构体系的着眼点为医疗保险制度对各类社会群体的覆盖状况以及各项制度之间的结构；医疗保险制度层次体系的切入点为医疗保险制度各主体所承担的制度责任。当前，我国医疗保险制度的内容体系基本建立，但仍需完善，结构体系亟需整合，层次体系尚需优化。 　　一、医疗保险制度内容体系的完善 　　首先，提高统筹层次和扩大覆盖面并行。当前，城镇职工基本医疗保险制度的统筹层次尚停留在地市级或县级水平。实际上，全国90%以上地区都定位在县（市）级和城市的市（区）统筹。②医疗保险基金调剂使用的空间并不理想，应该在省级甚至国家层面建立统一的缴费标准，统一标准的计发办法，统一的发放标准，统一调剂，统一管理，实现城镇职工基本医疗保险基金的省级或者全国统筹，这对在更高层次上充分发挥医疗保险基金的互助共济作用具有重要的意义。目前，我国城镇居民基本医疗保险一般采取以县（市）为单位进行统筹，有条件的地方实现了市级统筹，而新农合一般以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方在起步阶段也可以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹靠拢。③可以说，城镇居民基本医疗保险和新农合的统筹层次均较低，不利于在更大的范围内化解风险，建议逐步提高二者的统筹层次至省级，不断扩大医疗保险基金调剂使用的范围，并最终实现全国统筹的目标。 　　上述三项医疗保险制度的实际覆盖面仍需进一步拓展。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工基本医疗保险制度，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民基本医疗保险制度。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险制度范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险制度。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险制度的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工基本医疗保险制度有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险制度或户籍所在地的新型农村合作医疗。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）。加快新农合和城镇居民医疗保险建设步伐，中央财政要进一步加强对困难地区国民的补贴力度，增强地方政府发展新农合和城镇居民医疗保险的动力，加强国民参保的积极性。 　　其次，“三改联动”，推动中国医疗保险制度体系合理化。医疗保险制度与医药卫生体制和药品流通体制紧密相关。在完善医疗保险制度的基础上，要建立科学的医疗服务付费方式，摒弃单一付费方式，加快建立按人头、按病种、按总额预付等方式并行有序且互相配合的医疗服务付费体系。门诊就医采取“按人头支付”为主的支付方式，住院采取按病种、按总额预付为主的多元支付方式。在医疗卫生领域，实行政事分开、管办分开，破除卫生行政部门与国有医院的“父子”关系，同时在医疗保险领域做到医疗保险机构与政府部门的管办分离。只有医疗保险机构真正独立于政府部门之外才能有效发挥其谈判作用，约束医疗供方。③邓大松等：《改革开放30年中国社会保障制度改革回顾、评估与展望》，中国社会科学出版社，2009年，第111-112、107页。建立严格的监管机制，监督医疗保险机构、医院、医务工作者、患者的行为，建立各主体互相监督的机制，形成相互制衡局面，防止道德风险导致的各种行为，努力杜绝有关主体合谋骗取医疗保险基金的行为。对各种违规行为，要加大对相关责任人的追责力度，追查到底，确保公众利益不受损害。 　　要巩固