类风湿关节炎和强直性脊柱炎中医病机异同分析.docVIP

类风湿关节炎和强直性脊柱炎中医病机异同分析 　　【摘 要】 通过复习古代医家在“痹证”中对类风湿关节炎和强直性脊柱炎的论述，并结合现代医学观点及临证观察，探讨二者中医病机的异同之处。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；脊柱炎，强直性；病机；学术探讨 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种原因不明的慢性全身性炎症性疾病，属于自身免疫性疾病。临床以慢性、对称性的多滑膜关节炎为主要表现，以及由此造成关节软骨、骨质以及关节周围软组织破坏，最终出现关节畸形、功能障碍甚至残疾[1]。RA属中医学“痹证”范畴，历代医家也称之为“历节”“白虎历节”“顽痹”“鹤膝风”等。 　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种血清反应呈阴性，原因亦不明确的慢性炎症性进展性脊柱关节病，同样属于自身免疫性疾病。累及骶骼关节和中轴关节、髋关节、椎间及肋椎关节等，也可累及内脏及其他组织。以关节和关节周围组织、韧带和椎间盘的钙化、成骨，而出现腰背痛、晨僵，腰椎活动受限和胸廓活动度减少，晚期可发生脊柱“竹节样”变化，颈项以下脊柱强直、畸形而造成严重功能障碍，具有较高的致残率[1]。AS亦属“痹证”范畴，历代医家也称之为“骨痹”“大偻”“腰痛”“脊强”“竹节风”“龟背风”等。 　　RA与AS同属中医学“痹证”范畴，虽然历代医家对“痹证”的病机论述，众说纷纭，但对RA与AS二者的病机异同并未系统归纳。本文试从体质、阴阳、脏腑、邪气等病机观对二者的病机异同略抒己见，以供探讨。 　　1 RA的基本病机 　　《黄帝内经》是单列了《痹论》《周痹》两篇“痹证”专论，为痹病类疾病奠定了理论基础。汉?张仲景在《内经》基础上，于《金匮要略》中提出“历节病”，并对其病因、病机、症状、治疗、预后等均有阐述，为后世医家辨证论治本病提供了可靠的理论基础，所创乌头汤、桂枝芍药知母汤等至今仍为临床治疗RA的常用方。 　　1.1 风寒湿热之邪侵与脾虚之正虚是RA病机关键 《灵枢?邪客》篇指出：“粗理而肉不坚者，善病痹。”正气亏虚，卫外失司，腠理不固，邪气则乘虚入侵。《金匮要略?中风历节病脉证并治》指出：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”张仲景认为气血亏虚是导致历节病疼痛的病因。 　　《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《金匮要略?中风历节病脉证并治》篇指出：“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”汗出入水，风寒湿之邪乘虚入侵，碍滞气血，则发为历节。而《儒门事亲?指风痹痿厥近世差玄说》指出：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”《温病条辨?中焦》曰：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼……。”则强调湿热邪气也是本病的外在因素。 　　RA起病时，正气亏虚，卫外失司，腠理不固，风寒湿热等邪气乘虚入侵。机体无力驱邪外出，外邪由表入里，停于筋骨关节，碍滞气血，而成历节[2-5]。诚如《外台秘要》：“白虎历节，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间。” 　　1.2 RA活动期的病机关键是脾胃虚弱与湿浊痰瘀 《素问?痹论》指出：“淫气肌绝，痹聚在脾。”RA活动期，脾胃虚弱，外湿侵袭，引动内湿，日久湿聚津凝成痰，痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，血滞为瘀，而致历节筋骨疼痛。 　　水湿内停湿浊与痰瘀既是病理产物，又是病情进展的因素。董西园《医级》论顽痹、久痹时指出：“痹非三气，患在痰瘀。”叶天士《临证指南医案》提出：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……。”痰浊与瘀血互结，则见关节肿痛拒按，局部硬结瘀斑等表现；且脾虚日久不能濡养肝肾，致肝不养筋，肾不养骨，致RA缠绵难愈[2-5]。 　　2 AS的基本病机 　　AS在中医古籍中也有颇多记载，《内经》中提出了“骨痹”“大偻”的病名，其描述与AS表现甚为相近，后世医家在《内经》基础上不断探索总结，相继提出了“脊强”“竹节风”的病名，对其病因病机的认识也逐渐趋于统一。 　　《素问?痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问?生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻……。”《素问?调逆论》又云：“肾者水也，而生于骨；肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医学衷中参西录》提出：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”肾为五脏六腑之本，腰为全身之枢纽、足少阴肾府，督脉为阳气之海，总督一身之阳，先天禀赋不足，督肾两虚，脊背腰