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论缄默知识和医学生临床实践能力 　　摘要：波兰尼的缄默知识理论在西方多个学科领域产生巨大影响，医学学科中蕴含大量缄默知识。缄默知识与临床实践能力密切相关。这种特性突显了临床医学领域中掌握独特的个体性的缄默知识人才的重要性，针对医学生缄默知识的特征，在教育上要采取一系列措施增加缄默知识的汲取及转化，是医学教育的重要内容。 　　关键词：缄默知识；医学教育；临床实践 　　1缄默知识的涵义和特征 　　缄默知识理论是1958年由英国科学家、哲学家波兰尼在其《人的研究》一书中首先提出的：人类有两种知识，通常所说的知识是用书面文字或地图、数学公式来表达的，这只是知识的一种形式。还有一种知识是不能系统表述的，例如我们有关自己行为的某种知识，如果我们将前一种知识称为显性知识的话，那么我们就可以将后一种知识称为缄默知识。我们可以说，我们一直隐隐约约地知道我们确实拥有缄默知识[1]。波兰尼还提出一个著名的认识论命题：我们所认识的多于我们所能告诉的[2]。其含义就是说人类通过认识活动所获得的知识包括了他们可以运用言语、文字或者符号的方式加以表达的知识-显性知识，但是不仅如此。在这些知识之外，还有一种不能或者很难用言语、文字或者符号表达的知识--缄默知识，它们共同构成了人类知识的总体，是一种与认识者个体无法分离的知识，在认知过程中，它们同等重要。人们在教育活动中只有以缄默知识为基础，才能意识到自己的理智力量，它支配着整个的认识活动，是人们获得所有显性知识的向导，就是说，缄默知识和显性知识之间是可以互相转化的。斯腾伯格认为，所谓缄默知识这一术语是指智力行为的隐性基础：我们把缄默知识定义为有助于目标达成但环境不支持其传递的知识。简而言之，缄默知识是人们成功所需要的，但未被明显地传授，而且往往甚至不能用词语表达。这样的知识在个人选择、适应、改造一般环境中是很重要的[3]。中国人常说，纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行、眼高手低讲的就是这个道理。 　　缄默知识具有存在的无形性、对主体的依附性和内居性以及独特的个性等特征。人类的默会知识远远多于明确知识，而且有着不同于明确知识的显著特征：①缄默知识是镶嵌于实践活动之中的，是情境性的和个体化的，常常是不可言传的；②缄默知识是不能以正规形式加以传递的；③缄默知识是不能被加以批判性反思的[4]。因此，缄默知识在实践活动中的作用尤为重要。 　　缄默知识这一概念引入我国的时间不长，但很多学者已经对缄默知识进行了介绍和研究。这一概念的译法也有多种，如北京师范大学石中英教授将之称为缄默知识，还有的学者将其译为默会知识、缄默知识、意会知识、隐性知识等，这些也反映了这个概念本身内涵的丰富性。随着后现代知识体系的出现，缄默知识引起教育家和教育学家们的充分关注，成为教育教学中一个不可忽视的因素。 　　2临床实践的特点和缄默性 　　2.1实践知识本质属性 实践性是在技能培养过程中，许多经验和技巧往往难以表述，常常要通过言传身教，在长期实践中反复体验、感悟，才能掌握；技能的培养受到个体的常识、直觉和兴趣的影响，很多时候取决于个体的自我构建，而不仅局限于课堂的传授。因此，缄默知识的情境性、实践性和个体建构性等特征，为实践知识本身的特征提供了很好的解释与说明。 　　做中学由美国教育哲学家杜威所提出，在其教学理论中，真实的情境体验和让学生自己发现学习成为必要的因素，学生自己成为学习的中心，这与缄默知识的获得途径不谋而合，缄默知识的获得过程就是实践的过程，亦为实践性教学建立了基础。 　　我国学生与发达国家学生在创新意识和实践能力方面差距十分明显，这其中一个重要原因就是：我国学生只是对书本中的基础知识掌握得比较扎实，而对书本以外的知识（包括很多默会知识）掌握得较少。这与我们教学中一直注重让学生从书本中获取知识不无关系。哈佛大学校徽上的三本书，前两本是打开的，最后一本是合着的。含义是在人生所摄取的知识中，有2/3是可以在书中找到的，而还有1/3的知识是书中所没有的，是需要学生到社会中去亲身体验得到 的。在杜威所受到的教育中，最重要的部分是在课堂外面获得的。杜威自己后来也这样说：总的说来，影响我思想的一些力量，来自于人和环境超过了来自于书本[5]。如前所述，人类知识按其外在化的程度可分为明确知识和默会知识，它们就像一座冰山的两个部分，前者浮出海面，后者则在下面托起整个冰山。从根本意义上说，人们只是在行使默会能力的过程中附带地使用明确知识，只有借助默会知识的力量，人类所有的明确知识才得以发生和发展，人类的知识创新才有根基。默会知识深深地镶嵌于人类的实践活动之中，只有通过在行动中的体验才能达到学会和提高的目的。 　　2.2临床实践的特点 临床实践是理论、技术和实践三者的融合，对医生的个人能力要求很高。同样的医学知识，在不同层次医生手中，