浙江家庭医生签约服务内容项目参考清单服务包分类适用对象.DOC

附件 浙江省家庭医生签约服务内容项目参考清单 服务包分类 适用对象 服务包内容 服务说明 服务频次 基本 服务包 所有签约人群 1.建立电子健康档案 建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容 2.个体化健康指导咨询 通过门诊、电话、微信、APP等接受健康咨询服务并提供健康指导 按需服务 3.健康教育服务 通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等 4.健康知识推送服务 采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息 4条/年 5.签约门诊预约服务 为签约居民提供家庭医生预约门诊服务 按需服务 6.分级诊疗服务 根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务等 按需服务 7.慢性病连续处方服务 为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理 按需服务 儿童 服务包 签约0-6岁儿童 1.建卡发证 建立健全专项（电子）健康档案，建立《母子健康手册》，发放儿童保健册、预防接种证等 2.新生儿家庭访视 新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；高危儿根据高危因素增加1-2次访视服务 1次/年或相应增加 3．新生儿满月健康管理 对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导 1次/年 4．婴幼儿健康管理 在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查 按年龄段提供相应的服务 5.学龄前儿童健康管理 为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导 每年一次 6.健康问题处理 对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议；签约高危儿童免费门诊随访直至正常 按需服务 7. 预防接种 根据国家预防接种工作规范，对符合条件的适龄儿童进行规范接种 视预防接种程序而定 8.中医药健康管理服务 在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对家长提供中医药健康指导 按年龄段提供相应的服务 9.基本服务包所有内容 详见基本服务包内容 孕产妇 服务包 签约 孕产妇 1.早孕建卡管理 建立健全专项（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》 2.产前健康管理 分别在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助产技术服务资质的机构提供）提供健康管理服务，包括测体重、测血压、四步触诊、测宫高、腹围、多普勒胎心监测，健康状况评估；孕中期产前筛查。高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数 按孕周提供相应的服务 3.产后健康管理 产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视；产后42天产妇到医疗机构进行检查 高危孕产妇根据高危因素再增加1-2次访视 2次/年或相应增加 4.孕早期健康体检 孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）检查 1次/年 5.基本服务包所有内容 详见基本服务包内容 老年人 服务包 签约65岁及以上 老人 1.健康评估 生活方式和健康状况评估 1次/年 2.生活自理能力评估 按《老年人生活自理能力评估》标准进行评估 1次/年 3.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 1次/年 4.辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查 1次/年 5.中医药健康管理服务. 中医体质辨识和中医药保健指导 1次/年 6.基本服务包所有内容 详见基本服务包内容 高血压患者服务包 签约高血压患者 1.建立（电子）健康档案 建立高血压患者专项（电子）健康档案 2.分级随访管理 根据血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压测量 不少于4次/年 3.随访评估和分类干预 与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物，按需转诊 按需服务 4.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力