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激光和强脉冲光对皮肤光老化作用机制研究进展 　　老化和日光损伤皮肤的临床特征包括皱纹、色素异常和皮肤萎缩，组织学上表现为表皮和真皮有序结构的缺失，表皮角变平，表皮下基底带Ⅳ型和Ⅶ型胶原减少，真皮厚度下降，紫外线在皮肤老化过程中起着重要的作用[1]。伴随着胶原产生减少的是其降解的增加，由紫外线暴露或其他应急因子介导产生的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases， MMPs）如胶原酶可以降解所有的细胞外基质成分。组织学上表现为无序排列的短的胶原纤维，通过前胶原基因表达的检测发现胶原的丢失主要发生在真皮的上三分之一，和紫外线在皮肤中的穿透深度相关[2]。延缓光老化病理生理进程的关键靶点是成纤维细胞，新生胶原的合成可以导致年轻化的外观，尤其是真皮的重塑是I型和III型胶原沉积增加和致密胶原纤维有序排列的结果。皮肤科医生应用多种治疗方法用于刺激胶原的合成，包括外用维A酸、皮肤磨削术、射频、超声波和填充剂注射等，本文重点综述各种激光和强脉冲光（intense pulsed light，IPL）治疗光老化的分子水平效应和机制。 　　1 剥脱性激光 　　剥脱性激光可以气化皮肤的表层产生凝固性坏死，波长为10600nm的二氧化碳激光、2940nm的铒：钇铝石榴石（yttrium aluminum garnet，YAG）激光和2790 nm的铒：钇钪镓石榴石（yttrium scandium gallium garnet ，YSGG）激光是其中的代表。剥脱性激光换肤可以显著地改善色素异常、皱纹和萎缩性瘢痕，但常伴随着漫长的术后恢复期，还有些会导致严重的不良反应，如瘢痕形成，另外还常见延迟性红斑、水肿、色素改变、单纯疱疹发作和延迟愈合等。 　　1.1 10600nm二氧化碳激光：尽管有上述不良反应存在，二氧化碳激光仍然是面部嫩肤治疗最有效的方法之一。脉冲二氧化碳激光可以气化表皮和真皮的细胞导致下方层次细胞的凝固性坏死，和邻近组织细胞外蛋白的变性[3]。Orringer等[4]定量检测了一种二氧化碳激光（Ultrapulse， Coherent， Inc）引起的I型和III型胶原mRNA的转录水平的变化，共计28名前臂光损伤的患者经过一次二氧化碳激光治疗（扫描两遍，60W），治疗部位皮肤组织活检（治疗前，治疗后不同时间点5次）。I型和III型前胶原mRNA的水平在治疗后21天达到最高峰值并且可以持续到6个月。伴随胶原水平增高的还有几种细胞因子如IL-1β，TNF-α和TGF-β，MMP-1，3，9和13的mRNA转录也是增加的，MMPs转录水平的增加出现在I型和III型前胶原表达增加之前。基于以上的发现，作者推测出以下模式：促炎症细胞因子（IL-1β，TNF-α）介导了MMPs的表达，MMPs包括胶原酶（MMP-1，3）和明胶酶（MMP-9）降解了现有的胶原，MMP-9的水平在治疗后很长时间内水平都是增高的，表明有持续的胶原被清除。光损伤的胶原被降解、替换为新生的、排列规整的胶原束。Reilly等[5]进行了类似研究，检测了一种点阵二氧化碳激光（Pixel Perfect， Alma Lasers， Ltd）的分子效应，9名患者分别于治疗前、治疗后即刻、7天、14天、21天取耳下方皮肤活检，发现MMP-1，3，9和13表达上调，另外两种MMP10和11也是上调的，基于以上发现，推测点阵和脉冲二氧化碳激光治疗的机制相同的都是介导新生胶原合成。 　　1.2 2940 nmEr：YAG激光：Er：YAG激光和二氧化碳激光相比有更强的水吸收特性和更浅的穿透深度。Orringer 等[6]进行的另一项研究中10名前臂明显光损伤的患者进行一次Er：YAG激光（SmoothPeel， Candela）单次气化治疗（750mJ，5mm光斑）后，第1、3、7、14天分别取活检。显示表皮损伤的标记分子角蛋白16表达增加，但通过免疫组化检测层粘连蛋白（laminin） γ2显示表皮下基底膜带在治疗后仍然是完整的。通常认为在创伤愈合过程中有促进前胶原合成作用的热休克蛋白70（heat-shock protein ，HSP-70）表达并没有增加。和二氧化碳激光一样，铒激光换肤也可以增加MMP-1、3、9及I型和III型胶原的表达，在改善轻中度痤疮萎缩性瘢痕治疗中有同样的现象[7]。我们认为铒激光损伤表皮可以显著地介导真皮新生胶原的合成。 　　1.3 2790 nm的Er：YSGG激光：波长为2790nm的Er：YSGG激光（Pearl， Cutera， Inc）在2007年进入临床，它的水吸收特性为Er：YAG激光的三分之一，为二氧化碳激光的5倍。已有研究证实它的临床和组织学有效性，但很少有分子机制的研究[8]。 　　2 非剥脱性激光