2007年冠心病的研究回顾.docVIP

2007年冠心病的研究回顾 　　2007年冠心病介入治疗领域 　　热点回顾 　　 　　 　　2007年3月在奥尔良召开的ACC会议上，公布了COURAGE试验的研究结果，表明在进行强化药物治疗的稳定性心绞痛患者，PCI治疗并不能改善患者的远期预后。一石激起千层浪，COURAGE试验的结果在心血管学界引起了极大的反响，“PCI滥用”的言论一度盛传，更有甚者认为稳定性心绞痛患者，只有当药物治疗无效时，再考虑进行PCI。然而，对试验设计本身缺陷的批评也接踵而至，首先，COURAGE试验的入选患者中排除了严重心绞痛患者(持续性CCS 4级心绞痛）、负荷试验阳性患者、心功能不全患者、LVEF30%的患者，而这些患者恰好是更能从血运重建治疗中获益的人群，因此该试验对PCI治疗效果的评价在一定程度上被弱化了。其次，COURAGE试验中仅仅只有31例患者（1.8%）植入了药物洗脱支架（DES），绝大多数患者植入的是普通金属裸支架（BMS），由于DES同BMS相比可以明显降低再狭窄率，因此该试验不能体现出DES所带来的益处。此外，COURAGE试验中，患者接受冠心病二级预防治疗药物的比例和达标率较高，动脉粥样硬化的危险因素得到很好的控制，而在现实临床实践中，强化药物治疗在现实生活中很难被患者坚持。总之，COURAGE试验的诸多缺陷明显削弱了其说服力。 　　2007年的另一个热点问题就是关于药物洗脱支架（DES）安全性的问题。ESC2006会议上BASKET和BASKET-LATE及以后的SCAAR研究结果，药物洗脱支架（DES）的安全性遭到了广泛质疑。但是，事隔一年以后，在维也纳召开的ESC2007会议上，瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册（SCAAR）研究公布了其最新的研究结果。这一目前全球最大的药物洗脱支架（DES）与金属裸支架（BMS）长期研究在今年初发表文章称DES置入后3年患者死亡率增加。此后（SCAAR）研究又纳入了2005年15495例新增病例，结果表明，置入DES的患者死亡率并未高于置入BMS的患者。这一更新对于全世界800万已接受DES的患者来说是个好消息，但是对于DES长期安全性的问题依然存在争论。 　　今年初SCAAR研究结果发表在新英格兰医学杂志上，该研究入选了2003-2004年共19771例接受PCI治疗的瑞典患者，其中6033例患者接受了DES，13738例患者接受了BMS。研究随访3年发现两者死亡和心梗发生率相似。而在接受PCI6个月后，DES组较BMS组有更高的死亡率和心梗发生率，DES组每年每1000个病例多发生12.7个事件。随访3年中DES组死亡率明显高于BMS组，6个月后死亡的相对危险比为1.32。这一研究结果的发表无异于在BASKET和BASKET-LATE研究之后又给了已经接受DES置入的患者一记重击，同时也全面引发了对于DES长期安全性的争论。 　　SCAAR研究结果的变化可能有以下一些原因。首先，更长时间的双重抗血小板治疗可能改善了DES的结果。在2003-2004年患者置入DES后服用双重抗血小板治疗的标准时间是3个月。而随着DES广泛应用，支架内血栓受到了越来越多的关注，尤其是晚期血栓，这可能与DES置入后内皮覆盖不全和抗血小板治疗中断、抗血小板治疗无效等因素有关。研究显示DES置入后3-6个月内仅有13%的支架被内皮完全覆盖，而作为对照的BMS却都已被内皮完全覆盖。而近多项研究证明中断阿司匹林和氯吡格雷会治疗导致支架内血栓风险增加。故在临床实践中很多医生已将患者DES置入后双重抗血小板治疗时间延长，2006年美国PCI指南也推荐将置入DES的低出血风险患者的双重抗血小板治疗时间延长至12个月。 　　可能正是由于延长了氯吡格雷的治疗时间使DES的结果得到改善。而在SCAAR研究中，关于双重抗血小板治疗的时间并未被记录，这也是这个研究中的遗憾之一。其次，纳入人群中需要置入多支架的患者比例增加可能使DES得益。DES能够显著减少再狭窄风险，尤其是高再狭窄风险的病变和病人，如长病变、小血管病变、CTO病变、分叉病变和糖尿病患者等。随着PCI技术和器械的不断进步，越来越多高危患者和有高危病变的患者接受PCI治疗，DES可能使这些患者得到更大的收益。再次，两组病例数的比例得到了改善。在前期研究纳入的患者中，仅有不到1/3接受了DES治疗，更新数据后两组比例达到了1:1.5。 　　 　　2006年巴塞罗那ESC上BASKET和BASKET-LATE及以后的SCAAR研究结果对DES及其支持者给予了沉重打击，而1年后的维也纳也是SCAAR研究对DES给出了一个较好的结果，同时STRATEGY研究也对与抗血小板治疗联合DES给予了肯定。ESC 2007年会开幕后，面对媒体记者对DES长