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医院重大临床医疗成果档案含义及属性研究 卫生软科学2001,15(1):31—32 SoftScienceofHeaItlI CN53——1083/RISSH1OO3——2800 医院重大I瞄床医疗成果档案含义及属性研究 王雅风,陈志兴 (上海第二医科大学,上海市200025) 摘要:对建立重大临床医疗成果档案的含义,属?I生进行论述采用问卷调查,专家头脑风暴 法等方法确定了重大临床医疗成果档案的定义;其次,从四个方面揭示了它的本质属性:1,原始性 是其最主要的特?I生之一:2,揭示T其产生领域和内客性质;5,明确T它的保存价值;4,指明T它 的基本形态.界定7重大临床医疗成果档案的内涵. 关键词:重大临床医疗成果;档案;研究 中图分类号:R197.323:G27文献标识码:A文章编号:1003—28OO(2001)01—31—02 本文通过问卷调查,专家咨询,专家论证等方法, 对重大临床医疗成果档案的含义及属性作了基本的论 证分析,以共同探讨重大临床医疗成果档案管理的若 干问题. 1重大临床医疗成果档案的含义 为了更充分地确定重大临床医疗成果档案的定 义,首先,我们对全市三所医学院校,十二所综合性 市级医院,五所专科医院及三个卫生行政单位进行了 问卷调查,被调查对象有档案管理人员,医院领导,也 有医学专家,这些被调查对象中具有高级职称及16年 工作经历以上的人员占5O%以上;问卷调查表共发 出118份,回收ll7份,回收率99.2%;其次,在调 查基础上聘请了9名来自上海市档案局,市教委,市 卫生局及上海第二医科大学档案管理方面的专家进行 头脑风暴法论证,经过反复推敲和分析,明确了重大 临床医疗成果档案的定义;即通过创新的,先进的, 综合的医疗手段,在临床医疗实践中取得突破性成 果,并具有重要保存价值,可为今后医疗,教学,科 研工作提供参考依据,借鉴作用的相关文件及原始医 疗技术资料的总和.它包括与医疗成果相关的以文 字光盘,磁盘,多媒体等为载体的材料. 2重大临床医疗成果档案的本质属性 重大临床医疗成果档案含义的确定从根本上揭示 了它的本质属性. 2.1定义确定了重大临床医疗成果档案的原始性,是 其最主要的特性之一.由于重大临床医疗成果档案是 来源于临床第一线的真实资料,所以它是全面地,全 过程地反映医务工作者在医疗过程,医疗管理中的工 作概况在更高层次和更广范围内的材料总和,属于一 次文献.包括原始的病历记录,治疗单,院内外会诊 单,手术记录,护理记录,各种化验单,检查记录,出 院随访记录等材料,甚至围绕这一成果所形成的各种 媒体报导等材料. 2.2定义揭示了重大临床医疗成果档案的产生领域和 决定了它的内容性质.它不同于临床医疗成果,病史, 科研项目档案.它是产生于临床医疗活动中,具有突破 性医学研究进展的信息.它不同于临床医疗成果,临床 医疗成果侧重于从临床医疗角度出发,强调的是在临 床医疗过程中取得的重大突破并有重大影响的医疗成 果;而重大临床医疗成果档案着重强调的是在临床医 疗实践中的创新性,先进性,综合性的医疗手段的真实 记录,同时,它与病史档案两者虽然都来源于临床医疗 过程产生的第一手原始记录,但它最根本的区别在 于:第一,专指性特点.重大临床医疗成果档案必须具 有创新性,先进性,综台性的特息第二,组合性特点. 重大临床医疗成果档案可以由一个或若干个病例组台 而成.例如=中山医院的小肝癌临床医疗成果就是 由上千个病例经临床治疗后组成的重大临床医疗成果 档案.病史档案同样也有自身的两个特点第一,普通 性特点凡是需要住院治疗的患者都有一份病史档 案;第二,持续性特点.例如心脏病患者再次复发须第 二次住院时,主管医生必须调阅患者前的住院病历, 然后参考并确定本次的治疗方案.因此重大临床医疗 成果档案与病历档案既有相同的一面,同时又有不同 的一面. 重大临床医疗成果档案更不同于科研项目档案. 科研项目档案是指在基础理论研究,技术应用研究和 软科学研究等方面的某项具有科研活动过程中直接形 成的,具有保存价值的文字,图表,数据,声像,电子 文件等各种载体形成的记录.而重大临床医疗成果档 ?收稿日期2OOO一10-13 作者简介:王雅凤,女,上海第二医科大学挡案馆副馆长.主要研究方向:医院挡案管理 31 ]生辨科学蔫15卷 案只是在临床医疗实践过程中形成的具有重要保存价 值的资料的总和,它在医疗实践中有一部分可以作为 应用性科研项目进行申报,并通过鉴定,形成成果获 奖或作为成果推广应用,从而由重大临床医疗成果档 案转变为科研项目档案.但还有相当一部分重大临床 医疗成果档案由于临床医疗实践中的种种因素,不能 转化为科研项目.因此定义规定了它同临床医疗成 果,病史档案和科研项目档案在性质上的根本区别. 2.3定义明确了重大临床