不同切口位置行经胸微创封堵技术治疗先心病效果的探讨.docVIP

不同切口位置行经胸微创封堵技术治疗先心病效果的探讨 　　[摘要] 目的 探讨不同切口位置行经胸微创封堵技术治疗先心病效果。方法 回顾我院94例经胸微创封堵治疗膜周部室缺的患者因手术切口选择不同（胸骨下段切口49例和胸骨右旁4肋间切口43例），其手术时间、心内操作时间、并发症发生情况的差异。 结果 胸骨下段切口围术期并发症发生率18.4%（9/49），平均手术时间（103±46） min；胸骨右旁4肋间切口围术期并发症发生率4.7%（2/43），平均手术时间（59±23）min，两种切口的上述两个指标差异有统计学意义（P0.05）。结论 经胸微创封堵技术治疗膜周部室缺，选择胸骨旁肋间切口手术时间更短、围术期并发症发生率低，但对术者的手术技巧及与超声医师配合要求更高，经胸骨下段切口手术时间长、并发症高。 　　[关键词] 经胸微创封堵术；室间隔缺损；食管超声心动图 　　[中图分类号] R654.23 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（c）-0083-03 　　室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）是临床常见的先天性心脏病（congenital heart disease， CHD）[1]，其治疗手段目前主要有两种：一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补，二是经皮导管介入封堵，而近年出现的经胸微创封堵技术为此类疾病的治疗提供了一种新的选择[2]，该技术在经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE） 引导下进行经胸封堵治疗。该研究回顾该院2013年2～11月间经胸微创封堵技术治疗的94例膜周部室缺患者的临床资料，分析比较采用两种不同切口的围术期并发症发生率、手术时间及心内操作时间的异同。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　该院有94例膜周部室缺患者采用此技术治疗，男48例，女46例，年龄4～168个月，（38.5±29.5）个月，体重7～52 kg（14.6±5.7） kg。所有患者均在术前行TEE多切面检查，明确诊断为膜周部室缺，有效分流2～8 mm（4.2±3.6） mm，收缩期杂音3～4/6级，手术指征明确。患者按入院时间随机分为胸骨下段切口组（简称经胸骨组，49例，其中男26例，女23例）和胸骨右旁4肋间切口组（简称经肋间组，45例，其中男23例，女22例，包括2例于术中变更手术切口患者），两组患者术前心脏杂音均为3～4/6级，均无反复上感、肺炎情况；两组患者在年龄、体重、有效分流方面均无差异。术前均行充分告知并征得患者及家属同意后，采用此项技术。 　　封堵器，为室缺型，有各种型号供选用。输送装置包括穿刺套管针、中空探条、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 手术切口选择 经胸骨组，49例，胸骨下段切口长度为2.5～3.5 cm。经肋间组，45例，肋间切口长度为1.5～2.5 cm。 　　1.2.2 手术操作 全麻，仰卧位，垫高胸部，置入食管超声探头。①经胸骨右旁4肋间切口，入右侧胸腔并心包开窗，显露右心房，由TEE引导在右房选择穿刺部位，用5-0prolene线缝双荷包，在荷包中央刺口后置入中空探条，收紧荷包线避免出血，继续由TEE引导，中空探条入右心房经三尖瓣口寻找并置入室缺入左室后，迅速置入导引钢丝至左室并退出中空探条（导引钢丝置入不宜过深，避免损伤左室后壁及主动脉瓣引起心律失常或瓣膜关闭不全），随后沿导引钢丝置入输送鞘管至左室面，退出导引钢丝后TEE提示“双轨征”，将装载封堵器的装载鞘管与输送鞘管对接，在TEE监测下将封堵器送入室缺，于室缺左室面释放出左侧盘面，然后回撤整个鞘管使左盘面贴近室间隔左室面，检测分流情况、房室瓣活动情况、是否嵌压周围组织等；若无异常，则释放封堵器的腰部和右盘面。如有异常情况，均应将封堵器重新回缩入鞘管内，进行多次收放、调试，直至满意。②经胸骨下段切口，心包开窗显露右心室，由TEE引导在右室面无血管区确定穿刺点，余操作同上。 　　完成上述操作后，进行TEE评估：多切面观察封堵器的位置和形状，反复进行推拉试验，如果无移位，无残余分流和瓣膜返流，心律正常，即可释放封堵器（封堵器与推送杆以螺旋相连，回缩在装载鞘管内，当装载鞘管与输送鞘管对接后用推送杆送出封堵器，确定无误后旋转推送杆释放封堵器）。封堵器安置后在TEE下观察，封堵器放置位置恰当，无或仅有微量分流，无明显主动脉瓣及房室瓣返流，心电图提示无严重的传导阻滞，为封堵治疗成功。撤出输送装置，荷包缝线打结。切开的心包无需缝合，经肋间切口者，充分膨肺排气，一般无需引流； 胸骨下段切口者，骨蜡填塞骨髓腔，彻底止血，较大的儿童以钢丝缝合数针闭合胸骨，