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临证指南医案五行辨证的案例探析 　　摘要：以《临证指南医案》中26个病证共77个医案为依据，区分解析为母病及子、母子相及、相乘、相侮4类五行辨证医案，其实质是根据五行母子规律认识脏腑病机五行传变所表现证候的思维方法。 　　关键词：医案；案例探析；五行辨证；临证指南医案 　　中图分类号：R285．5 　　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2008)Ol－0035－05 　　 　　清代名医叶天士在《温热论》中创立了卫气营血辨证纲领，并用于温病的辨证论治，这是人所共知的；但对于内伤杂病采用中医五行生克理论指导辨证论治，却人多不知。这一内容在行文简义、案义深刻的《临证指南医案》相关医案中得到体现。今从五行案例分布、案例举隅、解析研讨3个方面进行探讨，光大其临床实用性。 　　 　　1　五行案例分布 　　 　　《临证指南医案》书中约载88个病证的相关医案，其中有26个病证(占29．60％)的77个医案，涉及内、外、妇、儿、五官等科，都不同程度地、自觉或不自觉地采用母病及子、母子相及、相乘、相侮等进行五行辨证以下病证。 　　内科病证72例五行辨证：具体是肝风5例、中风2例、眩晕1例、头风1例、吐蛔l例、疝病1例；吐血13例、咳嗽7例、失音2例、肺痿1例；脾病23例、胃脘痛5例、泄泻3例、脾瘅1例；遗精2例、淋浊1例；癫痫3例。外科颈项结核l例五行辨证。妇科瘢瘕2例五行辨证。儿科慢惊风1例五行辨证。五官科耳病1例五行辨证。 　　 　　2　五行案例举隅 　　 　　案1　某，二四，晕厥，烦劳即发。此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病斯发矣。据述幼年即然，药饵恐难杜绝，阴虚阳升。药用熟地4两，龟板3两，天冬l两5钱，萸肉2两，五味l两，茯神2两，牛膝l两5钱，远志7钱，灵磁石1两。《临证指南医案》Pu，以下只标明页数) 　　按此乃肾水不涵肝木，母病及子形成本虚标实案例。正如“中风门”指出：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。诸药重在滋养肾水肝阴基础上。启用牛膝下行，磁石重坠潜阳而收功。 　　案2　钱，胃少纳不饥，土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。(Pm) 　　按此乃土虚不生金，母病及子脾肺两虚案例。药用甘寒生津的沙参麦冬汤。以养胃阴资生肺金而津足气生。 　　案3　某，十五，脉数咳血，曾咯腥痰，著作肺痈，体质木火，因烦劳阳升逼肺，肺热不能生水，阴愈专而阳愈炽，故血由阳而出也，当金水同治为主。熟地4两、生地2两、天冬2两、麦冬2两、茯神2两、龟板3两、海参胶2两、淡菜胶2两、川斛膏4两、女贞1两5钱、北沙参2两、旱莲草半两、?膏丸(P110) 　　按此乃肺金不生肾水，母病及子虚实夹杂咳血案例。缘由素体阳盛，颊劳阳热迫肺，致肺热盛病及肾水亏虚。血因热出；治以二地补肾水，二冬润肺阴，佐以茯神宁志，二至与二胶合用能金生水，水润金，共达阴能敛阳而血自止。 　　案4　吴，惊狂，乃木火扰幼，虽得平静，仍心悸怔忡，夜卧不寐，诊脉虚细如丝，已非痰火有余，议补心丹理心之用。人参、茯神、枣仁、元参、丹参、天冬、麦冬、生地、川连、柏子仁、菖蒲、桔梗、远志。(P564) 　　按此乃肝木化火扰心，母实令子虚狂病案例；重在补子脏心，用天王补心丹加减，则心养而悸宁，神归位而狂病平。 　　案5　周，三四……又，每下午戍亥少阴厥阴龙相火上越，络中之血随气火上升，考五行之中，无形有声类如风火，此皆情志之变动，必须阳潜阴固，方免反复也。人参、河车?、大熟地、五味、炒杞子、茯苓、炒牛膝。(P108) 　　按　少阴虚在肾则龙火出，厥阴亏在肝则雷火腾，此属五行母子相及迫血妄行的吐血案例。药用河车?、五味、炒杞子滋补肝肾之阴而阳潜火平；人参、茯苓补脾土而摄血，牛膝引血下行，诸药合用而血能平止。 　　案6　王，五五，哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由，据云左胁内结瘕聚，肝木侮胃，明系情怀忧劳。以致气郁结聚，久病至颇能安谷。非纯补可知，泄厥阴以舒其用，和阳明利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子皮、半夏、川连、姜汁、左牡蛎、淡吴萸。(P197) 　　按　此乃肝木乘胃土，太过相乘呃逆案例。方用左盒丸加川楝泄厥阴肝经之气郁，以复肝主疏泄之职；小半夏汤加牡蛎和胃止呃，共达木土相合，肝胃得调而愈。 　　案7　许，十九，善嗔食减无味，大便溏泻，三年久病内伤何疑，但清内热，润肺理嗽，总是妨碍脾胃，恩人身病损，必先阴阳致偏，是太阴脾土日削，自然少阳胆木来侮，宗内经补脏通腑法。四君子加桑叶、炒丹皮。(P52) 　　按　此乃胆木乘脾土，太过相乘所致大便溏泻案例。方用四君子汤扶助脾土，酌加桑叶、炒丹皮，正如本书所言：此二药可和