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叶天士久病入络学说的探讨 　　关键词：叶天士；久病入络；探讨 　　中图分类号：R241.7　文献标识码：B　文章编号：1007－2349(2008)03－0065－02 　　 　　久病入络学说是叶天士在内伤杂病临床中的贡献之一，现就历代中医有关络病，以及叶天士久病入络学说的论述、研究成果综述如下。 　　 　　1 中医络病学说中有关久病入络的历史回顾 　　 　　《内经》中关于久病人络的论述较多，散见于各篇之中。“病久人深，荣卫之行涩，经络时疏”(《素问?痹论》)，最早指出了久病可入深，致营卫功能失调的发展趋势；“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之……”(《灵枢?终始》)指出久病邪气入深有在经和入络之别。“病在血，调之络”(《素问?调经论》)说明气行血，经气乃络气之源，经气不足或郁滞，可影响血分致络脉瘀阻，因而血病当调之于络。“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊”(《灵枢?血络论》)则描述了久病人深的症状；“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”(《素问?缪刺论》)则论述了久病人络的原因，说明人体病变可通过络脉而达全身，继生百病。“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”(《灵枢?脉度》)，提出了脉分经、络、孙；“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”(《素问?经络论》)将络脉分为阴络和阳络两大类。“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”(《灵枢?痈疽》)，则反映了络脉具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。《灵枢?五变》、《灵枢?水胀》等篇对积聚、肠覃、石瘕等多种因病久瘀血阻络而形成的病证进行了描述。以及《难经?二十二难》中“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”的论述，可谓“久病人络”学术思想的源头活水。 　　此后，在《金匮要略》中，张仲景论述了肝着、黄疸、水肿、痹证、虚劳等与“络脉瘀阻”病机有关的病证，并用辛润通络之旋覆花汤、辛温通络之大黄蔗虫丸、虫类通络之鳖甲煎丸等治疗，从临床上验证并发展了“久病入络”的思想。可谓久病入络学说的承前启后者。隋巢元方在《诸病源候论》中论及久心痛候，“其心痛者，是心之支别络脉”，认识到久病心痛，累及心之络脉，丰富了久病人络思想。明喻嘉言在《医门法律》中云：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络……”，又云：“至络中邪盛，则入于营矣，故日络盛则入于经……经盛入络，络盛返经……”主张用砭射刺络及内服引经透络药来治疗邪客络脉病证。 　　迨至清代，在叶天士门徒记述性著作中，如《临证指南医案》等，才系统体现了叶氏的久病人络思想。叶氏提出“经主气，络主血”，即初病在经是气分病，久病人络是血分病，并用于解释“久病入络”的机理。认为络病分虚实，总以络脉阻滞为特点，并创立了辛味通络诸法，从而形成了较系统的络病理论。叶氏之论，在继承前贤的基础上，发前人未发之旨，开拓了新的治疗思想。 　　 　　2　叶氏后各医家对久病入络学说的阐发与研究 　　 　　叶派显学人物吴瑭，对于久病痼结，尤其如积聚、痹证等，常从治络人手。对肝病，他认为“肝主血，络亦主血……肝郁久则血瘀，瘀者必通络”，提出“治肝必治络”的主张。并根据自己的临证经验，发现“定痛之药，无不走络，走络之药，无不定痛”，扩大了治络方法的应用，创立“宣络定痛”这一重要法则。王清任于《医林改错》中将补气与活血通络法相结合创益气活血通络法，是对络病治法的又一重大发展；王旭高在《西溪书屋夜话录》论及肝气证治之疏肝通络法，对肝气郁久，络脉瘀阻者，注意“参入搜络方法”。余听鸿认为“久病人络，气窜入络，被瘀阻不通则痛”，“久痛伤络，累及奇经带脉之隧道被气血阻滞”，当从虫蚁搜剔之法，更有所谓“以络治络”之法，加入丝瓜络等以助通络之力。何廉臣则“推其理以治肿”，将叶氏久病入络学说引入到水肿的治疗中。王孟英在伏气温病中亦论及久病人络。唐容川在《血证论》中提出了“血积既久，亦能化为痰水”和“凡血证，总以祛瘀为要”的著名论点，从血证方面对络病理论进行了阐发，为治疗络伤出血证指明了方向；还将阴络、阳络进一步明确为：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之脉络”。唐氏之论丰富、完善了久病人络学说。 　　 　　3　现代医家对久病入络学说的研究 　　 　　3.1　内涵方面　杨氏认为“久病多虚”、“久病多瘀”、“久病多痰”、“久病多风”、“久病及肾”等理论都是由“久病入络”发展而来的。病之新久，有在经在络、在气在血之分。病久则正气不足，后天亏损，气血生化乏源。络血不足而虚，气不行血而滞，导致络脉血瘀。同时，邪气耗伤气血，虚风内动，津液不足，肾精暗耗，导致多虚、多痰、多风等的发生。 　　3.2　病因方面　孙氏　等认为其原因