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各类降高血压药物选择及联合的应用 　　降压药的选择，主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每位具体患者而言，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理用药。在选择药物的过程中，需要考虑的因素有：靶器官受损情况，有无糖尿病及血脂、尿酸等代谢异常，降压药与其他使用药物之间的相互作用，患者的经济承受能力。 　　 　　利尿剂 　　 　　利尿剂已应用于临床40余年，至今仍是最常用的降压药，能有效降低血压，长期应用能降低心血管疾病的发生率和病死率。 　　瑞典老年高血压试验和英国医学研究委员会治疗老年高血压试验发现：应用小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，对糖、脂肪、电解质代谢无影响。近期发表的结果再次证实价格低廉的利尿剂作为一线治疗药物的地位。 　　利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病、高血脂症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用氢氯噻嗪12.5 mg，每日l～2次，见效后，酌情减量；吲达帕胺(寿比山)1.25～2.5 mg，每日1次：呋噻米(速尿)，仅用于发生肾衰时。 　　 　　β－受体阻滞剂 　　 　　美国预防检测评估和治疗全国联合委员会第7次报告(JNC－7)报告了并发稳定型心绞痛病人首选药物是β－受体阻滞剂，尤其适用于合并心绞痛、快速心律失常、心力衰竭、心肌梗死的病人。近年研究认为，β－受体阻滞剂对糖代谢干扰较小，合并糖尿病者也可以采用，至少可作为联合用药的选择。 　　β－受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(＞80次／分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管疾病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(倍他乐克)25～50 mg，每日l～3次；阿替洛尔(氨酰心安)25 mg，每日l～2次；比索洛尔(博苏)5～10mg，每日1次。需注意的是，β－阻滞剂可用于心衰，但用法完全不同。 　　 　　钙拮抗剂(CCB) 　　 　　CCB降压幅度较其他类降压药物大，不影响血糖、血脂代谢。近年研究认为，长效CCB对胰岛素抵抗无不良影响，且可能通过下述机制提高胰岛素敏感性：扩张血管平滑肌，增加骨骼肌血流量，提高机体胰岛素受体前水平对胰岛素的敏感性，从而改善周围组织对葡萄糖的利用。因此，适用于伴代谢综合征，尤其是对ACEI不耐受的患者，及伴肾功能损害、糖尿病、高脂血症、老年、心绞痛等。 　　钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(波依定)缓释片5～lO mg，每日1次：硝苯地平(拜心同)控释片30 mg，每日1次；氨氯地平(洛活喜)5～10 mg，每日1次；拉西地平4～6 mg，每日1次；维拉帕米缓释片120～240 mg，每日1次。一般情况下，也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2～3次。 　　 　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 　　 　　ACEI类药物能够逆转心脏一血管壁的不良重塑，改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良反应。研究表明，采用阻断肾素－血管紧张素系统，能预防或逆转肾小球基底膜糖化，有效延缓肾脏病变过程，改善预后，能降低餐后血糖和糖化血红蛋白，提高胰岛素敏感性和改善糖耐量。心血管病和内分泌病专家都认为：其不仅能安全、有效地降压，而且能有效降低心力衰竭患者病残率和病死率，有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者的肾脏病变进程，减少蛋白尿，对尿酸代谢及性功能无影响，能改善患者生活质量。临床上也用于无高血压症状的糖尿病肾脏病变的防治。JNC－7指出，尤适于合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和预防脑卒中复发等6项适应证，且指出最好的联用药物为噻嗪类利尿剂。 　　ACEI主要用于高血压合并心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和。肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐＞265μmol/L或3mg/d1)患者禁用。此类患者可以选择使用卡托普利12.5～50 mg，每日2～3次；依那普利10～20 mg，每日1～2次；培哚普利(雅施达)4～8 mg，每日1次；西拉普利2.5～5 mg，每日1次；苯拉普利(洛汀新)10～20 mg，每日1次；雷米　普利2.5～5 mg，每日1次；赖诺普利20～40 mg，每日1次。 　　 　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 　　 　　ARB选择性作用于血管紧张素Ⅰ型受体，抑制血管收缩、醛固酮释放等而发挥降压作用。但由于长期以来未证实有与ACEI相似的长期心脏、肾脏保护作用，而作为不能耐受的替代用药。近期欧美